子宫肌瘤amp临床规范
病例：43岁女性，在体检中发现子宫肌层多发肌瘤，最大肌瘤为2cm*3cm。妇科查体提示子宫大小如孕50天大小，月经量较多，初潮13岁，生育有1孩，避孕套避孕，无生育需求。患者带着焦虑的心情来到全科医师处就诊。
子宫肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。绝大多数子宫肌瘤是良性的。子宫肌瘤的恶变(即肉瘤变)率很低，约为0.4-0.8%。但仍需警惕恶变风险。
大多数子宫肌瘤多无明显症状，仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有：
(1)经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。
(2)下腹包块：当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。
(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多;子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。
(4)压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急;宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。
(5)其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛;子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。
1、症状和妇科检查体征是诊断的重要依据；
2、B超检查是发现子宫肌瘤的首选方法；
3、磁共振MRI可以了解肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息，并决定是否应该保留子宫；
4、对于怀疑粘膜下肌瘤的患者而言，宫腔镜是一项相对简便微创的检查和治疗方法。
1.期待疗法无症状肌瘤一般无需特殊治疗，参照随访管理。
2.药物治疗
药物
适应症
注意事项
氨甲环酸
月经增多为唯一症状
不能与口服避孕药合用
左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）
月经增多为唯一症状，有避孕要求
粘膜下肌瘤脱落率较高
促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），一般应用长效制剂，每月一次。如戈舍瑞林（goserelin）每次3.6mg
以短期治疗为主，主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者，术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积，避免术中出血及减少手术困难；近绝经期妇女，子宫小于孕10周大小，症状轻的；因其他合并症有手术禁忌症者。
以短期治疗为主，停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用，故建议用药时间不超过6个月。，
米非司酮（mifepristone）每日12.5mg口服
术前用药或提前绝经
以短期治疗为主，有子宫内膜增生的风险，不建议长期使用
3.手术指征：
①月经过多致继发贫血，药物治疗无效；
②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；
③有膀胱、直肠压迫症状；
④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；
⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。
⑥因肌瘤存在，子宫大于10周妊娠大小。
1、无症状肌瘤一般无需特殊治疗，特别是近绝经期妇女，绝经后肌瘤多可萎缩，症状消失，每3-6个月复查一次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大，每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。首次就诊需进行血常规和甲状腺功能检查，以明确是否导致贫血以及鉴别甲状腺功能异常引起月经失常。随诊过程中若出现月经过多、压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者（大于原来直径的1/2），则建议手术治疗。
2、如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素（肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗），可选择性进行凝血功能检查和子宫内膜活检。
该患者，首次到全科医师处因子宫肌瘤问题就诊，给予查血常规及甲状腺功能，血色素91g/l，结合红细胞体积和压积，提示为小细胞低色素贫血，甲状腺功能正常，排除常见内分泌因素引起月经失常。患者43岁，有避孕需求，在纠正缺铁性贫血的同时，可以建议患者放置左炔诺孕酮宫内节育器，然后3个月随诊，复查血常规和阴道B超，并询问月经量等情况。
参考文献：
1.曹泽毅,中华妇产科学第2版.
2.谢幸，苟文丽.妇产科学.人卫教材第8版.
3.TheManagementofUterineLeiomyomas.SogcClinicalPracticeGuideline.No.,February
4.GuidelinesfortheManagementofUterineLeiomyoma.HKCOGGuidelines.Number13November
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