皮肤扩张器在头皮巨大动静脉畸形治疗中的应
皮肤扩张器在头皮巨大动静脉畸形治疗中的应用
汪军，洪志坚，袁斯明，胡心宝，汪涌，姜会庆
基金项目：国家自然科学基金资助项目（）
目的探讨皮肤软组织扩张器在头皮巨大动静脉畸形治疗中的应用效果。方法应用扩张器治疗头皮巨大动静脉畸形患者9例，病灶面积6cm×9cm～11cm×15cm。Ⅰ期手术，在动静脉畸形周围头皮帽状筋膜下埋置1、2个长方形扩张器，容量为ml，术后第7天开始注水扩张，隔日注水10～20ml，30～45d完成扩张过程。Ⅱ期手术,阻断颈外动脉，缝扎畸形周围供应动脉，切除畸形，扩张头皮瓣转移修复创面。结果在头皮扩张过程中均未发生畸形生长加速及出血等症状。有1例出现扩张囊腔内感染和血肿，经适当处理后未影响最终扩张效果。所有患者随访6～12个月，动静脉畸形病灶切除后未见复发，扩张头皮瓣完全成活，未遗留秃发畸形。结论应用皮肤软组织扩张器预扩张头皮、Ⅱ期手术切除病变、扩张头皮瓣修复创面，是治疗头皮动静脉畸形的较好方法。
皮肤软组织扩张器；动静脉畸形；头皮
根据Mulliken细胞生物学分类方法，蔓状血管瘤目前被定义为动静脉畸形，是一种先天性的发育异常，病灶逐渐生长变大，不恰当地治疗常会加速病灶的生长、扩张，使治疗更加困难。巨大动静脉畸形病灶切除所致的组织缺损的良好修复，一直是比较棘手的问题。头皮血供丰富，且有毛发生长，为避免病灶切除修复后的继发性秃发畸形，必须用含有毛发的局部头皮瓣修复组织缺损，才能获得良好的外观；皮片移植或远位皮瓣转移修复后再植毛发手术繁琐，毛发较稀疏，且易形成局部畸形或臃肿。自年1月至年10月，我们共收治头皮巨大动静脉畸形9例，应用软组织扩张技术行扩张头皮瓣转移Ⅰ期修复头皮巨大动静脉畸形病灶切除后的头皮缺损及继发性秃发畸形，效果理想，手术方便可行，在临床上有推广应用的价值。现报道如下。
1临床资料
本组患者9例，女性7例，男性2例；年龄14～45岁。病灶面积为6cm×9cm～11cm×15cm，表面头皮明显变薄，凹凸不平，可见明显扩张的迂曲静脉，扪及动脉搏动及震颤，可闻及明显的血管杂音；同侧面部或耳郭有毛细血管瘤及海绵状静脉畸形伴生者4例，面积为5cm×6cm～7cm×9cm，均应用头皮扩张技术修复病灶切除后头皮缺损，伴生的毛细血管瘤及海绵状静脉畸形均行网状铜丝留置治疗术。
2手术方法
2.1Ⅰ期手术先距病灶边缘2～3cm处正常头皮区作“V”型切口，在正常头皮帽状筋膜下分离出皮下腔隙，埋置容量为ml长方形扩张器1～2只，扩张器置入时，圆盘应位于颅骨侧，防止扩张过程中注水管顶破表面头皮。术中即给予注入1/3容量的生理盐水以压迫皮下腔隙缘止血，术后第7天始，隔日注水扩张头皮，每次注水10～20ml，以患者耐受疼痛的程度及扩张器表面头皮有毛细血管充盈反应为度，30～45d注水量达%扩张器容量，完成头皮扩张过程。扩张过程产生的“额外”皮肤是否足够修复病灶切除后的组织缺损，主要根据临床经验判断。
2.2Ⅱ期手术切除病灶前，为控制术中大出血，先于颈部分离，并于甲状腺上动脉根部远心端结扎同侧的颈外动脉主干。再在头皮巨大病灶周边正常组织，用4号缝线交错缝扎一圈，以进一步控制病灶血供；术中用电刀将巨大病灶完全切除，注意对颅骨板障穿支静脉的止血，一般病灶切除后颅骨已有外露。取出扩张器，通过附加切口展平扩张的头皮皮瓣并推进或滑行至头皮组织缺损区，应避免将知名血管切断以充分保障头皮瓣血供，术毕常规放置负压引流管并给予绷带适当加压止血。面部伴生的海绵状静脉畸形行网状铜丝留置治疗术，用直径0.1cm的紫铜丝呈网状穿行于病灶内，长约cm；3～5d治疗部位会出现明显的炎症反应，并有分泌物从铜丝出皮处挤出，伴有铜丝皮肤出口溃烂现象，9～12d将网状铜丝拔除，防止铜丝折断存留于皮下组织内。
3结果
9例患者均取得了良好的预期手术效果。其中1例埋置扩张器术后出现扩张腔隙感染和血肿，经适当处理后未影响最终扩张效果；因采用“V”型切口埋置皮肤软组织扩张器，在超扩张器容量扩张过程中未出现切口裂开、扩张囊外露或破裂等严重并发症。拔除网状铜丝后伴生的海绵状静脉畸形及毛细血管瘤明显缩小。随访6～12个月，动静脉畸形病灶切除后未见复发，局部血流动力学改善；海绵状静脉畸形基本消失，耳郭部毛细血管瘤色泽变淡、范围缩小，面部点状瘢痕不明显。
4讨论
年，RVirchow提出了毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤的分类概念。Mulliken等依据对各种血管瘤标本的内皮细胞体外培养结果，提出了细胞生物学的分类方法，故与Virchow分类相对应，更贴近临床特征及生物学特性的血管瘤、海绵状静脉畸形及动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）的概念。AVM源于胚胎第4～8周形成鸟巢状沟通动静脉的异常血管团。典型的颅外动静脉畸形及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回而粗大带有搏动的血管，甚至可扪及震颤，听及杂音，具有高血流量的特点；彻底消灭病灶是理想的治疗方法，而手术仅结扎供血动脉对AVM治疗有害无益，是病情急转的根源。林晓曦等依据疾病的发展状态，是否出现并发症，将AVM分为静止期、扩张期、失代偿期，并认为手术治疗仍然是扩张期，尤其是失代偿期AVM的首要治疗方法。对于无法根治的病灶，血运良好的各类皮瓣可能带来残留病灶的长久稳定。我们应用血运丰富的头皮扩张皮瓣修复巨大头皮动静脉畸形切除后的缺损创面，同时改善病灶周围区域的血流动力学及局部组织的血液供应，既纠正了术后出现的头皮继发性秃发畸形，又解决了头皮组织缺损修复的问题，一举两得、效果显著。通过临床实践，我们认为，手术需注意以下问题。
5.1控制动静脉畸形病灶血供为避免术中大出血，在切除病灶组织前，先于同侧颈部甲状腺上动脉根部远心端结扎颈外动脉主干，以控制和减少病灶的血供，同时保证甲状腺的血供不受影响；巨大病灶周边正常头皮处用4号丝线交错缝扎一圈，可以进一步控制对侧交通支对病灶的供血，从而有效地减少术中出血；术中对颅骨板障穿支静脉需妥善止血，以预防血管回缩至颅骨板障内而出血不止；尽可能用电刀将病灶完全切除，以减少失血量。因头面部血供丰富，血管交通支较密集，结扎一侧颈外动脉后，头面部不会出现软组织缺血坏死。我们在术中观察到结扎一侧颈外动脉后，病灶有明显缩小，仅余部分小动脉尚可扪及搏动，力度明显减弱，病灶杂音明显降低，而交错缝扎一圈后，病灶已不能扪及动脉搏动，说明减少病灶血供措施已显效。结扎颈外动脉时，应仔细认清颈内、外动脉干，以防错扎颈内动脉致难以预料的不良后果，颈动脉窦处应小心仔细分离，避免过度刺激出现反射性血压下降。
5.2应用扩张技术修复动静脉畸形切除后的头皮缺损选择较大容量扩张器,可以充分扩张，产生足够面积的“额外”头皮，反之则不能完全修复头皮软组织缺损。目前，国产皮肤软组织扩张器质量较好，加之医用硅胶囊壁有一定弹性，故可注入超过扩张器容量2倍的生理盐水而不会出现扩张囊破裂；经“V”型切口行Ⅰ期帽状筋膜下埋置长方形扩张器，实施头皮软组织扩张术，能有效地防止术后注水扩张过程中切口裂开、扩张囊外露等严重并发症，且有利于Ⅱ期手术时头皮扩张皮瓣的设计、裁剪及转移修复头皮缺损创面，供瓣区能直接拉拢缝合，使手术更简单、易行。头皮扩张过程中，应注意无菌操作，防止出现逆行扩张腔隙感染而致手术失败。通过我们的临床观察，扩张过程中未出现动静脉畸形，病灶明显增大，也无破溃出血，表明头皮扩张过程未引起动静脉血管畸形有生长加快迹象。放置扩张器时，应距病灶缘2～3cm，以防伤及动、静脉交通支而发生难以控制的皮下腔隙内大出血，术中即注入1/3扩张器容量的盐水，以压迫止血，同时，应用医用生物蛋白胶可进一步减少失血量。
5.3头皮AVM病灶切除后的组织缺损修复需应用血供良好的皮瓣修复，以改善局部血流动力学，防止动静脉畸形复发。Dompmartin等认为，一个血供丰富的皮瓣可以减少病灶区域的血流速度，改善病灶周围区域的血流动力学；头皮血供丰富，经过长时间的生物力学扩张过程后，其皮瓣内的毛细血管密度较扩张前明显增加，从而使头皮瓣血供更丰富，转移到受区后能显著改善病灶切除后的局部血流动力学，使组织缺血、缺氧症状明显减轻或消失，从而防止动静脉畸形复发。但术中应注意彻底止血，术后行负压引流及加压包扎可以明显减少皮瓣下血肿的发生。
5.4颜面部伴生的海绵状静脉畸形及毛细血管瘤的治疗患者常担心术后出现瘢痕畸形，应用网状铜丝治疗常能收到较铜针治疗更好的效果。铜丝栓塞术是一种简单、有效、创伤相对较小的治疗血管瘤及血管畸形的方法，对病灶局部的外观和功能影响较小。其主要治疗机制：铜丝在体内解离出铜离子，带有正电荷，与细胞膜表面带负电荷的红细胞相互吸引，使红细胞在局部游动、聚集，自动堵塞异常的血管组织，改变血窦和静脉内电位，导致血栓形成。铜丝留置时间延长，其导致血栓形成等病理变化有增强趋势。铜丝表面必须完全裸露，与血液成分充分接触才能产生治疗作用，使病灶内出现明显的无菌性炎症及异物反应，组织明显肿胀压闭血管腔，促进畸形静脉血管内形成血栓，继而血管闭塞、纤维化；另外，动静脉畸形病灶切除后致周边回流血量减少，也有利于伴生的海绵状静脉畸形血管的血栓形成和闭塞；术后局部弹力绷带加压包扎3～6个月，可有效地防止术后复发及针眼瘢痕增生，使病灶纤维化更加牢固紧密。
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