医学综述脑微出血与卒中

脑微出血作为一种具有出血倾向的脑小血管病变，随着影像学技术的发展，其检出率越来越高。目前，大量研究表明，脑微出血与缺血性卒中、脑出血和溶栓或抗栓治疗后症状性脑出血关系密切。本文旨在探讨脑微出血与上述疾病的相关性，将有利于脑微出血患者卒中防治策略的制定。

脑微出血(CMBs)作为一种具有出血倾向的脑小血管病，越来越受到重视。研究表明脑微出血与年龄、心血管危险因素、脑白质变性、脑卒中、脑淀粉样血管病变(CAA)、认知功能障碍、卒中后情感障碍有一定关系，尤其是脑微出血与卒中的关系更是目前研究的热点之一。

本文就脑微出血的诊断和评估、脑微出血与缺血性卒中、脑微出血与脑卒中、脑微出血与溶栓或抗栓治疗后症状性脑出血(SICH)、脑微出血患者的卒中防治策略五个方面做一综述。

一.微出血的诊断和评估

脑微出血是指在梯度回波(GRE)或称T2*加权磁共振上所显示的圆形或类圆形的低信号区域，周围无水肿带，无脑实质血肿，其直径为2～10mm。病理组织学研究发现其形态学基础为脑小血管破裂出血所致的含铁血黄素的沉积。

脑微出血的诊断和检出有赖于磁共振技术，不同参数的选择将影响磁共振显示微出血的敏感性，从而对研究结果造成影响。较重要的磁共振参数包括回波时间、空间分辨率、磁场强度和图像后处理。

回波时间(TE)对于脑微出血的检出有较大影响。目前研究中采用的回波时间为15～60ms。较长的回波时间使顺磁性物质的去相位时间延长，从而扩大敏感性效应，使较小的脑微出血易于识别。

然而去氧血红蛋白和铁蛋白等具有较高磁敏感效应的物质同样也能通过较长的回波时间而在GRE序列上得到更清晰的显示，这些类似物有可能干扰脑微出血的识别。最近Conijn等发现采用双回波时间(2．5/15．0ms)的磁共振新技术，有利于脑微出血的检出。较高的空间分辨率(尤其是使用薄层扫描)可使部分容积效应减低到最小。

与传统的2D的GRE磁共振相比，使用较高空间分辨率的3D的T2*加权磁共振可以检测到更多的脑微出血。在一项对脑淀粉样血管病变患者的不同扫描厚度成像的研究中，1．5mm扫描厚度所显示的脑微出血的信号对比指数是5．0mm扫描厚度的2倍。提高的场强(3．0T或7．0T)使磁敏感性效应增强，可提高脑微出血的可见性。

图像后处理技术的使用可进一步提高脑组织和含铁血黄素沉积物的对比度。磁敏感加权成像技术(SWI)是反映组织磁敏感属性的新的对比度增强的图像后处理技术，它基于血氧合水平的依赖效应和不同组织间磁敏感性的细微差异，在幅度图像的后处理中使用相位蒙掩技术提高幅度图像的相位对比，从而提高具有磁敏感效应的物质的显示。研究表明这一技术可增加磁共振检出脑微出血的敏感性。

目前尚缺乏统一、合适的脑微出血成像标准，SWI联合薄层扫描和高场强可能会有较好的应用前景。脑微出血应注意与导致GRE序列上信号丢失的其他原因鉴别:钙化或铁沉积，多位于基底节区，一般两侧对称，且在CT上呈高密度影。小血管的横切面可通过连续多个层面显示其血管走行，以此与CMB鉴别。

海绵状血管瘤多有慢性出血的倾向，T1和T2加权成像上表现为中央呈网状混杂信号(不同时期出血及其产物)，周围为特征性的低信号环(含铁血黄素沉着)。弥漫性轴索损伤也可引起GRE序列低信号，但结合外伤史可以鉴别。

早期的研究对脑微出血的诊断及识别并没有使用统一的评估工具，评估者之间的一致性变化很大(κ为0.33-0.88)，各项研究缺乏可比性。最近有学者设计了一些信度较高的脑微出血的评估量表:脑微出血解剖评估量表(MARS)和脑观察者微出血量表(BOMBS)。

上述两种量表将脑微出血分为“确定”及“不确定”(或“可能”)的脑微出血，并按解剖区域分为脑叶、深部及幕下三类。脑叶包括了皮质-皮质下区域，深部包括了基底节、丘脑、内囊、胼胝体以及深部和脑室旁白质，幕下则包括脑干及小脑。

这两种量表的不同在于:

(1)BOMBS没有将脑叶微出血细分至具体脑叶，而MARS则评估每一个脑叶的脑微出血，研究者认为详细的脑叶解剖信息对于研究脑微出血对认知功能的影响及对脑淀粉样血管病变的诊断有重要作用。

(2)BOMBS按脑微出血大小分为小于5mm及5～10mm，而MARS没有根据微出血的大小进行分类，因为部分学者认为病灶大小并没有提供更多有价值的信息。

二.脑微出血与缺血性卒中

脑微出血反映脑小血管的出血倾向，但不少研究显示其与缺血性卒中，尤其是腔隙性脑梗死有一定关系。一项系统评价显示脑微出血在缺血性卒中患者中的总体发生率为33．5%。

脑微出血在由小血管病变参与的缺血性卒中(腔隙性脑梗死)中的发生率(47%)要高于在动脉硬化血栓性梗死(12%)或心源性脑栓塞(18%)中的发生率，且其与脑白质疏松和高血压有关。

对于脑微出血部位的研究显示位于深部或幕下的脑微出血与无症状性腔隙性脑梗死和血压密切相关，这些均提示脑微出血和高血压性脑小血管病变在病理生理机制方面存在联系，深部微出血可能为血压相关性脑小血管病变的标志物。

三.脑微出血与脑出血

脑微出血与脑出血存在明显的相关性。研究显示，脑微出血在原发性脑出血患者中的发生率为23%～90%，年龄、脑白质疏松的严重程度、腔隙性梗死灶的数量、潜在的应激事件与脑微出血有关。

四.脑微出血和溶栓或抗栓治疗后症状性脑出血

1.脑微出血和溶栓治疗后SICH

研究证实溶栓是治疗急性脑梗死的行之有效的方法，溶栓开始的时间越早，治疗的收益越大。但溶栓治疗也增加了脑梗死后发生SICH的风险，SICH一旦发生，往往提示预后不良。

有脑出血的病史被认为是溶栓的禁忌证，而脑微出血作为易于出血的脑小血管病变，其在溶栓治疗方面的临床意义尚存在争议。

早期的前瞻性研究提示脑微出血有可能增加急性脑梗死溶栓后SICH的风险。而最近一些研究则显示脑微出血与溶栓后SICH并不存在相关性。

2.脑微出血与抗栓治疗后SICH

既往文献报道急性脑梗死后口服抗血小板聚集药物或华法林可使卒中再发的风险分别降低0．4%～3%或8%。然而口服抗栓药物的一个重要副作用即存在出血风险。

目前的研究显示脑微出血可能与抗栓治疗后的SICH有关，但其风险-获益比值目前尚不明确。Huang等一项缺血性卒中二级预防的多中心、随机的前瞻性研究显示，服用西洛它唑的患者中共有12例发生复发性卒中，其中SICH1例，无症状性脑出血1例(SICH和无症状性脑出血为同一患者)。

而阿司匹林组中复发性卒中、SICH和无症状性脑出血患者分别为20例、5例和4例(有2例患者同时发生了SICH和无症状性脑出血)。6例SICH患者的出血部位均为此前脑微出血的部位。阿司匹林组的脑出血发生率显著高于西洛它唑组(RR=7．14，P=0．)。

有研究者指出对于中国人群，西洛它唑有可能比阿司匹林更为有效和安全，但还有待于更大型的临床Ⅲ期的药物研究加以证实。Ueno等对心源性栓塞后口服华法林抗凝治疗的患者的研究发现，在87例再发卒中患者中，脑微出血在脑出血患者中的发生率要显著高于复发性缺血性卒中的患者，且脑微出血的数目更多。

但研究者也指出该研究中，脑出血组的国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)及血压水平与复发性缺血性卒中组相比有显著性差异，为混杂因素，尚需进一步的研究加以验证。

Fan等对例口服抗栓药物的急性缺血性卒中患者的前瞻性研究显示，缺血性卒中的再发率，脑微出血组和无脑微出血组无显著差异(P=0．)，而脑出血的发生率，脑微出血组较无脑微出血组有增高趋势(9．3%vs1．3%，P=0．)。5例继发出血患者，3例使用阿司匹林，2例使用抗凝剂，其中有2例患者出血部位恰好位于基线期脑微出血的部位，提示脑微出血有可能为急性缺血性卒中后脑出血的危险因素。但该研究中脑微出血组的患者采取抗栓治疗的比率较低，可能会对结论造成一定影响。

五.脑微出血患者的卒中防治策略

缺血性卒中急性期的治疗和药物的二级预防在使患者获益的同时，也增加了出血这一严重并发症的风险。脑微出血反映了脑小血管的出血倾向，且与脑出血密切相关，因此对于具有脑微出血的缺血性卒中患者这一特定人群，评价现有的卒中防治策略的有效性和安全性，有重要意义。

文章来源：中华脑血管病杂志钱俊枫张志珺

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