门诊病历腰椎术后近两年,走路两腿沉重,迈

我的门诊病历：腰椎术后近两年，走路两腿沉重，迈步困难，行走不稳

患者男性，年龄75岁。就诊时间：年2月27日

患者诉腰椎术后近2年。年4月7日医院因为腰椎管狭窄做第一次手术，第一次手术时10钉，腰1-5。术后3个月复查，发现填充物游离(应该是椎间融合器移位)，钉子松动，腰痛，双髋痛，行走困难，平卧缓解。年7月25日，又住院做第二次手术，手术范围腰1-骶1，后路全椎板切除减压植骨融合内固定。年10月15日，第二次手术后3个月第一次复查。

年1月25日第二次手术后半年第二次复查。第二次手术后2月余出现带状疱疹。手术后可站立，术前腿沉重感仍存在，但不如现在(年2月27日就诊时)严重。现在主要的问题是走路两腿沉重，迈步困难，行走不稳，前倾，右侧腰部痛，右腰痛间歇性发作。年2月10医院复查，做颈椎、胸椎、腰椎磁共振。颈椎MRI提示多节段C3-7椎间盘突出，呈“串糖葫芦状”。胸椎MRI提示多节段(T4-11)黄韧带肥厚，以下胸椎黄韧带肥厚明显，但脊髓压迫不如颈椎严重，胸4，胸11椎体血管瘤。给予骨密度检查，结果提示骨量减少，T值最低-1.9。

查体：扶拐行走，动作迟缓，坐姿起立动作缓慢，吃力。双上肢肌力感觉正常，双侧Hoffmann征阳性，双下肢肌张力增高，左侧踝阵挛阳性，双膝反射亢进。

辅助检查：

图1.0114医院站立位脊柱全长正侧位X线片(第二次翻修术后)

图2.0114医院腰椎正侧位X线片(第二次翻修术后)

图3.0114医院腰椎过伸过屈侧位X线片(第二次翻修术后)

图4.0114医院站立位脊柱全长正侧位X线片检查报告单(第二次翻修术后)

图5.0211医院颈椎MRI01

图6.0211医院颈椎MRI02

图7.0211医院颈椎MRI03

图8.0211医院颈椎MRI04

图9.0211医院颈椎MRI05

图10.0211医院胸椎MRI01

图11.0211医院胸椎MRI02

图12.0211医院胸椎MRI03

图13.0211医院胸椎MRI04

图14.0211医院胸椎MRI05

图15.0211医院腰椎MRI01

图16.0211医院腰椎MRI02

图17.0211医院腰椎MRI03

图18.0211医院腰椎MRI04

图19.0211医院颈胸腰椎MRI检查报告单

图20.0227医院骨密度检查结果

诊断：腰1-骶1全椎板切除减压植骨融合内固定术后，脊髓型颈椎病。

建议颈椎做手术，但患者要求术后下肢症状必须明显缓解，告知患者及家属，手术有风险，术后有可能发生瘫痪或者死亡，不能保证手术必有良好的效果后，患者拒绝住院。

对于脊柱手术，不管大小手术，术前就已经有了脊髓神经损伤表现，所以才需要手术的。术中及术后出现脊髓神经损伤表现加重，有些病例，甚至存在瘫痪和死亡的风险，一定要充分告知患者及家属，不要抱侥幸心理，不要对自己的技术和团队的能力过于自信。

所有的内固定，不管是脊柱手术内固定，还是四肢创伤骨折的内固定，都有可能发生内固定松动，断裂，脱落，移位等，在手术前都要充分的告知患者和家属。

所有的手术，都不敢打百分百的保票，保证绝对的成功是不太现实，也不太可能。

因为骨密度提示骨量减少，予以阿法骨化醇软胶囊口服治疗。

图21.0227我的门诊病历

患者就诊时没有带在医院骨科就诊时的病历资料和其他影像资料，所以不知道做腰椎手术前，该患者的颈椎、胸椎及腰椎磁共振是否做了，是否有查体发现患者不仅仅腰椎有问题，颈椎也有问题。医院主管医生、术者科室主任都没有给该患者做详细的查体。如果有查体的话，应该能发现患者颈椎有问题。即使是做手术，也应该告知患者颈椎手术与腰椎手术分期进行。不至于患者来西安做颈椎、胸椎及腰椎磁共振检查检查。

对于该病例，腰椎手术做的很漂亮，腰椎生理曲线恢复的很好，术后3个月发生内固定松动椎间融合器移位属于手术并发症，这些可以理解，但术后效果不明显，发现患者颈椎的问题应该是主要问题。我很好奇的是，患者只带了该院最后一次翻修手术的X线片，其他资料都没带，医院的医生不给。医院的片子，都是患者自己保管，出院后也是患者自己带走的。复印病历也是患者的自由，出院一周后随时可以复印的。不知道为何该患者并没有复印在该院的住院病历，没有携带任何患者术前的影像资料、以及第一次手术后的资料。

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