麻醉苏醒期更应注意病人的安危
作者：俞卫锋
来源：China麻醉论坛
麻醉恢复期由于以下一些因素导致病人处于相对较危险的时期：1.病人没有完全清醒，不能很好主诉及保持良好的反射。2.病人在转运过程中没有良好的监护及通气设备。3.经过长时间的麻醉和手术的打击，病人的内环境处于相对不稳定状态。4.麻醉及肌松药的残留作用，往往导致病人通气不足及舌后坠引起缺氧。5.麻醉及手术医生经过手术过程的紧张疲劳与手术成功后喜悦的洗礼，从主观上讲处于松懈和麻痹状态。
所以，围术期医生应该针对以上这些因素加以防范，以杜绝麻醉苏醒期危象的发生。其实，处理的关键还是在于快速正确的诊断并选择切实有效的措施即所谓的“快速反应”能力。行医20年来，这方面的经验与教训尤为深刻。
年末，我在外出会诊时遇到这样一个病人，48岁，男性，既往体健，在硬膜外复合全麻下行肝内外胆管结石手术，手术非常顺利，术中各项生命参数均平稳。手术结束后清醒拔管后回病房。回病房后15分钟后，护士发现病人氧饱和度下降，通知麻醉医生抢救。由于电话传话中交代病情不清，另外麻醉医生盲目自信，到抢救现场不及时，麻醉医生到现场后病人因舌后坠致缺氧严重，呼吸心跳已停止，经紧急气管插管后行机械通气，同时进行胸外按摩，静推肾上腺素后，病人很快心脏复跳。此时，麻醉医生如释重负后又产生麻痹意识，等他刚回办公室，病人因呼吸机出气故障，心跳再次停跳，虽经再次复苏后心跳很快恢复，但是大脑经两次缺血再灌注损害引起不可逆损伤，10天后病人死亡。
65岁，女性，在全麻下行右肝癌切除术，术后发现呼吸无力，开始以为是肌松药的残留作用，经多次拮抗肌松药治疗均无效，一时大家都不明白是什么原因，我建议做血液电解质检查，发现是严重的低钾引起的呼吸麻痹，按常规剂量补钾不能见效，后我采取以0.5g-1.0g/hr微泵恒速给钾，48小时一共给钾36g才得以纠正，最后脱离呼吸机，病人完全恢复。这个病例有两点给我们启示：1.术后呼吸功能不恢复极大部分是由肌松药的残留作用引起，但还应考虑其他的原因。2.补钾的速度不能过快，但总量可以大一些，所以微泵给钾是一个好方法。
60岁，女性，朝鲜族人，在全麻下行右肝巨大海绵状血管瘤切除手术，术中出血毫升，术中由于出血速度过快，输血速度跟不上，有较长时间的低血压。术后因呼吸循环不稳定继续机械通气，并以小剂量咪唑安定镇静，停用咪唑安定3天后病人还不清醒，并发现病人瞳孔小如针尖，所有反射均消失，神经内科医生会诊认为是重度脑干伤，病人家属要求放弃治疗，外科医生也认为回天乏术，当时我分析虽然病人术中有较长时间的低血压，但这不一定会引起重度脑干伤，虽然咪唑安定已停用3天，但考虑到病人肝肾功能均受到较大的打击，清除药物的能力可能受到影响。因此，我考虑是咪唑安定的副作用，决定用咪唑安定的特异性拮抗药氟吗泽尼，用药后病人很快清醒。另外，我还遇到一个9岁女孩，术后用芬太尼静脉止痛，为防止呕吐加用氟哌啶醇5mg/48hr,虽然氟哌啶醇剂量很小，但术后还是出现锥体外系症状和精神障碍，精神科医生认为是术后创伤性精神病，试图用抗精神病药治疗，我及时阻止并停用氟哌啶醇后病人好转。还有一例术后因吗啡过量造成中枢性呼吸抑制被呼吸科医生术后ARDS，准备用呼吸机行机械通气，我应用吗啡拮抗药纳络酮后即好转。
从这三例由于麻醉药物的残余作用导致麻醉苏醒延迟来看，不能单考虑药物剂量不大或停药时间较长，还应考虑在病理条件下药物代谢能力的改变。
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