血管瘤的真相一个复杂的医学决策
提问什么是血管瘤？血管瘤就是血管的瘤！回答提问回答正确！然而没有卵用。血管瘤包含的内容多了，皮肤血管瘤、粘膜血管瘤、肝脏血管瘤、脑血管瘤等等。当然最常见的还是皮肤血管瘤。回答我们来谈谈皮肤血管瘤为什么要谈皮肤血管瘤？第一皮肤血管瘤最为常见。第二皮肤血管瘤多见于婴儿出生不久，初为父母的宝宝家长这时候最抓瞎。第三做为皮肤科医生不谈皮肤血管瘤，难道让我去抢肝胆外科的风头去谈肝脏血管瘤么？专业的人做专业的事，皮肤血管瘤自然要由皮肤科医生来陪你聊，你才会踏实。皮肤血管瘤是起源于皮肤血管的良性肿瘤，多见于头、颈部皮肤。常在婴儿出生时或出生后不久发现。婴儿期增长迅速，以后可逐渐停止生长，有时可自行消退。是皮肤软组织肿瘤中最常见的一种。皮肤血管瘤的分类一般分为如下三种类型：鲜红斑痣鲜红斑痣又称葡萄酒样痣，或称毛细血管扩张痣，好发与面、颈和头皮，大都为单侧性，偶或双侧，有时累计粘膜。损害多为大小不一的一个或数个淡红、暗红或紫红色斑片，呈不规则形，边界清楚，不高出皮面，表面光滑。发生于前额、鼻梁或枕部的往往自行消退，较大或广泛的常终身持续存在。单纯性血管瘤又称草莓状血管瘤或毛细血管瘤，是皮肤血管瘤中最为常见的类型。一般出生后3-5周出现，好发于面颈部和头皮，随婴儿生长而快速增大。前6个月内多会生长迅速，在1周岁内都会生长。然而1周岁以后，皮肤血管瘤大部分就停止生长，注意我说的是大部分，万一上帝眷顾你，我也没办法。六岁左右有很大一部分皮肤血管瘤会自行消退，比例文献报道不一。由于现在医学干预的存在，已经没有最新的数据了，过去报道消退的概率在50%-90%不等，换句话说有将近一半患单纯性皮肤血管瘤的孩子会自愈。海绵状血管瘤在出生时或出生不久发生，好发于头皮和面部，可累计口腔或咽部粘膜。损害一般较大，自行发生，可在原有毛细血管瘤处发生或位于皮下，成圆形或不规则型，高出皮面，成结节状或分叶状，边界不清，质软而有弹性，多成淡紫色或紫蓝色。混合血管瘤多为两种及以上的类型的血管瘤同时存在，治疗存在一定的难度。其实关于血管瘤的介绍，我们在各种地方都可以看到，包括百度（可以直接度了你），教科书，以及其他学科医生的介绍。血管瘤的诊断不难，难在治疗。其实治疗也不难，难在治疗的决策。注意正文开始皮肤血管瘤的治疗谈到治疗前，为了便于理解治疗方法以及治疗的决策，我们还是从硬专业入手。我们不谈湿毒，不谈表里，不说里面外边，我们来看病理。鲜红斑痣的组织病理显示，真皮上、中部毛细血管扩张，可延及真皮深层和皮下组织，但内皮细胞不增生。单纯性血管瘤的组织病理，在真皮层可以看到瘤内毛细血管增生，内皮细胞也明显增生，胞质染淡伊红色，胞核呈不规则椭圆形。增生的内皮细胞排列不止一层，呈实性条索状或团块状。海绵状血管瘤的组织病理显示真皮下部和皮下组织内有很多大小不等的血窦。血窦形状不一，衬以单层内皮细胞，外围则由分布不均、排列紊乱的疏松胶原纤维和平滑肌细胞组成的厚壁包绕。有的小血窦内可见血栓和钙化。我的导师李玉平教授总是教导我们，皮肤病理就是皮肤科医生的透视之眼。疾病看不透，怎么敢诊断，怎么敢下医疗决策，怎么敢治疗。对皮肤的病理做了初步介绍，我们下面来对皮肤血管瘤常见的治疗方法进行点评：冷冻治疗皮肤科最为简单、方便、经典的治疗方法。在激光治疗出现之前，冷冻治疗占有一席之地。由于在冷冻限于治疗深度，只对单纯性血管瘤效果较好，但是治疗后皮肤容易出现色素减退斑，浅表瘢痕。通过病理图片我们发现，血管瘤的表皮基本完好，可我们想治疗真皮扩张的毛细血管，那就需要冻透表皮治疗，破坏真皮浅层的毛细血管。必然造成表皮基底层的受损，进而影响角朊细胞的增殖导致表皮结构受损，同时治疗的非选择性损伤会使得真皮浅层的成纤维细胞遭到破坏，进而形成瘢痕。所以，费用低廉，方法简单；副作用有，知情的情况下，不是不可以接受。硬化剂治疗对于海面状血管瘤有一定效果，但是限于硬化剂及操作难度，存在一定的实施风险，治疗效果参差不齐。手术切除适用于较大的血管瘤，部分海绵状血管瘤。做为所有治疗的最后手，创伤最大，难度较高。多数需要整形外科和血管外科的医生来完成，应严格由专家掌握适应症，权衡手术价值。放射治疗与放射性核素贴敷治疗放射治疗可用于严重危及生命或功能的重症血管瘤。但对于浅表血管瘤，其存在的问题与冷冻治疗一样，需杀伤正常的表皮层才能到达真皮浅层，且经常会深达真皮深层破坏真皮层及脂肪层，所以局部会遗留严重萎缩性瘢痕或色素异常改变。而且，治疗过程中一旦皮肤破损则易形成慢性放射性皮炎或溃疡，较难愈合。因此，口腔颌面部血管瘤和脉管畸形治疗指南，皮肤与性病学血管瘤治疗指南等多个治疗规范均一致认为由于放射治疗的副作用较大，不适宜做为血管瘤治疗的首选方法。而且可能对患儿有潜在的危害，其与远期肿瘤发生的相关性还不明确。综上，放射治疗及放射性核素贴敷治疗已逐渐被其他治疗方法替代。脉冲激光治疗具有选择性光热作用，能选择性破坏血管并防止正常组织热损伤，是基于选择性光热作用理论设计的最早用于治疗血管性疾病的激光。其明显优于冷冻治疗及放射治疗的特点在于选择性。对于皮肤的表皮和真皮，可以选择性的将能量越过表皮直达真皮；而对于真皮扩张的毛细血管，具有选择性的破坏作用，正常的组织不受损，因而不容易遗留瘢痕及色素改变。其具有促进浅表血管瘤消退，抑制血管增殖的作用，也可加速消退期血管瘤的消退速度。临床使用疗效显著，不良反应较小，已成为单纯性血管的首选治疗。同时对于其他血管性疾病，如蜘蛛痣、毛细血管扩张、二期酒渣鼻等有一样显著的疗效。光动力学治疗同样是皮肤科治疗史中里程碑式的方法。其选择性更高，在皮肤科有广泛的应用。可以直接作用于血管瘤中增生的内皮细胞，对内皮细胞有选择性的杀伤作用，而正常的皮肤不受损，是理想中的治疗方法。但限于光敏剂的给药方式，激光治疗的穿透深度使得光动力治疗对于血管瘤有很多局限性，但随着技术的发展及更新，很多问题会迎刃而解。口服药治疗自从年，《新英格兰医学》上首次介绍普萘洛尔(propranolol,心得安)用于血管瘤的治疗后，国内外也有用心得安成功治疗血管瘤的报道，主要针对瘤体大和不适于敷贴治疗的特殊部位，一般使用1mg/kg一次顿服。治疗过程特别需要注意心得安对儿童的副作用：减慢心率，降低血压，低血糖，支气管痉挛、影响发育等。还有口服糖皮质激素，副作用自然也是有，大家听的太多了，我就不赘述了。本想一篇写完，奈何想说的东西太多，还是慢点来这样大家都会好过一些。说到现在，我们发现皮肤血管瘤有不同的类型，不同类型的预后亦不相同，有的会生长，有的会加重，有的会消退；繁多的治疗方法，激光、手术、口服药物、同位素放射治疗、冷冻、光动力治疗等等。我们如何做选择？这就是医学决策，医学决策很容易么？其实很难，需要根据风险和收益，根据大数法则和小概率事件，根据你的经济承受能力，根据临床实际，甚至根据家庭的生活习惯、民族信仰、就业可能等等做出一个最终的决定。这个决定一定是权衡了所有利弊，在无奈中做出的妥协，它一定不简单。下期再说把。扫描或者长按上方“北京什么医院白癜风好北京市治疗白癜风哪家医院好
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