子宫肌瘤的处理和妊娠相关性
作者：张英华克勤
作者单位：复医院
摘要：
子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统良性肿瘤，发病率在育龄期妇女中高达20%-50%。子宫肌瘤与不孕、流产密切相关；并且不同治疗方式对后续妊娠产生不同影响。目前在有生育要求的患者中，治疗方式的选择、手术指征的把握、术后妊娠间隔时间的确定等诸多方面存在较多争议。本文总结了国内外关于子宫肌瘤不同处理与妊娠相关性的主要文献作一综述。
一、概述：
子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统良性肿瘤，发病率在育龄期妇女中高达20%-50%[1]。子宫肌瘤可能造成宫颈、宫腔和输卵管口形态改变和影响内膜血供，导致不孕或流产[2]。子宫肌瘤还可引起子宫异常收缩，从而影响精子的输送和胚胎的着床，并可增加流产的可能[3]。据报道，在不孕症女性中，以子宫肌瘤作为不孕独立因素的占1%-3%[4]；在反复自然流产原因中占7%[5]。有文献建议有子宫肌瘤的不孕妇女经过1年不孕相关治疗仍未怀孕，行肌瘤剥除术可能会有帮助[6]。
不同类型的肌瘤将对妊娠产生不同影响：粘膜下肌瘤因为影响宫腔面积和血供会降低妊娠率和活产率；肌壁间肌瘤会对生育产生不良影响；而浆膜下肌瘤不影响不孕和流产[7]。文献报道不同部位的子宫肌瘤对妊娠也有不同影响，前壁及后壁肌瘤相对其他部位肌瘤对妊娠率的影响较小[8]。肌瘤大小对术后妊娠的影响目前尚无确定结论[9]，有文献报道认为无影响；也有报道肌瘤直径≤10cm，术后妊娠组的平均直径明显大于非妊娠组。
子宫肌瘤合并妊娠被认为是一种高危妊娠范畴。肌瘤可能在孕早期迅速增大[10]，可能影响胚胎发育甚至造成流产；孕期子宫血供丰富，肌瘤易发生红色变性、感染等并发症；孕晚期主要影响胎方位和分娩方式。但担心孕期并发症不应该作为子宫肌瘤剥除手术的指针，除非患者有肌瘤相关妊娠合并症的病史（III级证据）[11]。而且，不能单纯根据肌瘤大小来判断是否需要手术治疗。特别是有不孕病史的患者，需要应用超声、核磁共振、宫腔镜等详细检查肌瘤类型、部位、大小、与内膜的关系、与浆膜的距离。粘膜下肌瘤一旦诊断，建议切除（II-2A）[12]。不影响宫腔的肌壁间肌瘤，要充分评估并和患者交流手术相关利弊，要遵循各体化治疗原则（III-C）[12]。
二、子宫肌瘤各种不同治疗方法对后续妊娠的影响
保留子宫的子宫肌瘤治疗方式主要包括经腹子宫肌瘤剥除术、腹腔镜子宫肌瘤剥除术、宫腔镜子宫肌瘤切除术、经阴道子宫肌瘤剔除术和机器人子宫肌瘤剥除术。此外，子宫动脉介入栓塞术和高强度聚焦超声也是可选择的治疗方式。
经腹子宫肌瘤剥除术是最传统和最基本的手术方式。其优点在于手术视野良好、操作相对简单、剥除肌瘤较彻底；在直视条件下，术中缝合难度降低且更牢靠；在多发性子宫肌瘤、较大的子宫肌瘤和特殊部位子宫肌瘤的治疗中优势明显。但经腹手术存在术中出血多、术后不适感强烈、术后感染率高、住院时间长、术后易形成盆腔粘连等缺点，这些都可能对术后妊娠率存在一定影响。文献报道开腹子宫肌瘤剥除术治疗的有生育要求的患者13例中9例患者术后妊娠，术后妊娠距前次肌瘤剔除术的时间平均为11.3（5-19）月[13]。另一项研究随访例开腹子宫肌瘤剥除术的患者，其中例有妊娠意愿，术后54（43.5%）例成功受孕[14]。
腹腔镜子宫肌瘤剥除术是目前应用最多的子宫肌瘤治疗方式。属于微创手术，创伤小、术后恢复快、术后疼痛少；腹腔镜子宫肌瘤剥除术有利于暴露盆腔视野减少周围脏器损伤，而且术后盆腔粘连发生率较开腹子宫肌瘤剥除术明显减少。但腹腔镜手术操作时间略长，对术者技术要求更高，镜下缝合难度大；且难以发现存在于肌壁间的小肌瘤。Kubinova[15]等随访了例行腹腔镜子宫肌瘤剥除术的患者术后2年内受孕情况，术后妊娠率63.5%（/），行二次腹腔镜检查，发现34%发生盆腔粘连。单孔腹腔镜技术是近年在传统腔镜基础上兴起的微创新技术，单孔腹腔镜顾名思义外观更加微创，文献报道适用于子宫肌瘤数少于5个的剥除手术[16]。另有前瞻性临床研究结果提示与传统腹腔镜比较，术后妊娠率、足月产率相当[17]。
宫腔镜子宫肌瘤切除术主要适用于粘膜下肌瘤或表浅的肌壁间肌瘤，并且对肌瘤数目、大小以及是否带蒂及蒂的宽度均有一定限制，对于多发性子宫肌瘤或较大肌瘤往往难以达到一次手术完全剔除。与开腹和腹腔镜子宫肌瘤剥除术相比，宫腔镜下子宫肌瘤切除术因其避免了盆腔内的操作从而使得手术创伤小且术后盆腔粘连率更低。但由于宫腔手术视野明显缩小，导致手术难度相对较大。对于较大的肌瘤剔除时需要切碎分次取出，甚至分次手术。增加宫腔内的操作，进而增加了出血和损伤的风险，对术后妊娠有一定影响。Ahdad[18]等报道行宫腔镜子宫肌瘤切除术患者术后妊娠率33.8%。宫腔镜子宫肌瘤切除术在其手术适应证上存在局限性，对于0型和I型粘膜下肌瘤，宫腔镜肌瘤切除有利于妊娠，对于II型粘膜下肌瘤，差异不明显[19]。
经阴道子宫肌瘤剥除术在临床的应用时期较长[20]，适用于子宫前后壁中等大小，且肌瘤及子宫均活动度良好、阴道松弛患者，该手术无需开腹，创伤较小，术后恢复较快。特别适用于突出宫颈外口的粘膜下肌瘤和大部分突向阴道的宫颈肌瘤。术中术者可在直视下进行每一步操作，避免了腹腔镜不能利用触觉发现子宫肌壁间较深肌瘤的缺点，而且无须复杂、昂贵的手术器械，缝合可靠，有效止血，具有直观、精确等优点。术后妊娠率与其他方法相当，文献报道[21]术前有生育要求的患者行阴式子宫肌瘤剔除术87例，术后自然受孕并完成分娩者52例（61%）。但手术适应证和术野局限，暴露范围小，故易发生邻近脏器损伤，术者必须具有较丰富的手术经验，熟悉盆腔及盆底解剖结构，术中切除困难时，应及时改变术式。对于合并不孕因素，术中需要进行盆腔粘连分解和输卵管通液的患者也不适用。
机器人辅助子宫肌瘤剥除术是近年开展的新术式，国内相关文献较少，有国外文献报道术后盆腔粘连发生率低，术后妊娠率与传统腔镜手术相当。例术后妊娠的患者中有1例发生子宫破裂，比率与报道的其他手术方式相当[22]。也有文献单纯比较机器人辅助子宫肌瘤剥除术和腹腔镜子宫肌瘤剥除术，结果机器人手术术后第1天引流量明显少于腹腔镜组，但手术时间比腹腔镜组长[23]。
肌瘤剥除术中注意事项：1.子宫切口方向的选择应有利于缝合，子宫肌层内环、外纵、中间为交织状，应选择有利于缝合的切口方向；2.使用单极电切方式切开肌壁组织，避免过多电凝止血，电凝过多可能导致术后组织液化、死腔形成；3.子宫肌层出血主要依靠肌层收缩压迫螺旋动脉止血，但缝合时应注意不要缝合过紧过密影响术后血供、造成组织坏死；4.子宫切口应对合整齐不留死腔，深部肌瘤或者特殊部位肌瘤分层缝合，尽量避免穿透子宫腔；5.维持子宫正常形态，在保证手术顺利前提下尽量减少子宫切口长度。
子宫动脉介入栓塞术治疗子宫肌瘤的原理是通过对子宫动脉的栓塞，阻断肌瘤动脉血供进而使其缩小坏死。但因卵巢血供的30%-50%也来自于子宫动脉卵巢支，理论上子宫动脉介入栓塞术会改变卵巢血液供应，影响卵巢功能。同时手术时的盆腔辐射对卵巢功能也有一定影响。Tropeano等[24]通过对36例因子宫肌瘤行子宫动脉介入栓塞术的患者5年的随访，发现其雌激素水平并未出现明显改变。也有文献报道，子宫动脉介入栓塞术后患者可有绝经相关症状，但与其他手术方式比较，差异无显著性[25]。Bonduki等[26]对例行子宫动脉介入栓塞术的患者的随访中，15例患者术后成功妊娠，其中2例自然流产，14例成功分娩（其中1例为双胎），平均妊娠时间为术后23.8个月（5-54月）。Gupta等报道，子宫动脉介入栓塞术后妊娠率比肌瘤剥除术后略低，在术后并发症等方面无明显差异，但子宫动脉介入栓塞术治疗子宫肌瘤在术后2-5年需要手术干预的比率较高[27]。
高强度聚焦超声是近年来在临床中逐渐开展应用的一种非侵入性治疗技术，在子宫肌瘤治疗中也取得了一定成效，因其能在有效破坏肿瘤组织的同时，避免对超声波所经过的路径和肿瘤周围正常组织损伤，进而成为一种可达到微创治疗的治疗方式。虽然已有动物实验和临床研究表明，聚焦超声技术对卵巢功能无影响；但是其对于育龄期女性生育能力的影响仍然不明确。文献报道[28]例行高强度聚焦超声治疗的患者中，24例在术后1年发生了非计划妊娠，其中16例术前并无生育意愿的患者选择了人工流产，1例因担心治疗对胎儿的影响而选择了人工流产，其余7例患者均顺利足月妊娠，核磁共振监护下高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的患者中，有25%成功妊娠，其中70%顺利分娩[29]。但由于已有数据均为回顾性研究，数据量有限，尚需要更深入、更系统的研究来明确相关机制及临床价值。
三、术后妊娠间隔时间
子宫肌瘤剥除术术后妊娠间隔时间是影响术后妊娠和妊娠结局的关键因素。因间隔时间过短子宫破裂的风险相对升高，虽然子宫破裂的发生率只有0.2%左右[30,31]，但一旦发生会造成严重母儿并发症甚至死亡。间隔时间过长，盆腔粘连等不孕因素复发会影响术后妊娠，子宫肌瘤也会复发。间隔时间各家报道不一，Koo[32]等报道14月，Michael[22]等报道12.9±11.5月。Kim等报道单孔腹腔镜平均7.6月，传统腹腔镜平均10.1月[17]。Palomba等[33]报道3个月，因术后3月核磁检查子宫肌层已经恢复正常形态。国内有学者报道[9]，术后的避孕时间应结合术前B超及术中所见肌瘤大小及位置深浅决定：（1）浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤距离内膜5mm者，可以不避孕；（2）肌瘤底部距离内膜3～5mm者，避孕3～6个月；（3）肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔者，避孕1年；（4）如需IVF者可先取卵全胚冷冻，择期移植，告知患者需避孕1年，建议单胎移植。目前各单位主要依据自身手术技术和临床经验结合文献报道决定，希望有更加高级别的临床对照研究提供更有利证据或者出台临床指南规范临床诊疗。子宫肌瘤剥除术后患者一旦妊娠均按高危妊娠处理，定期产科检查，告知有子宫子宫破裂风险，注意加强母儿监护。
四、总结
目前针对有妊娠计划的子宫肌瘤患者，经腹和腹腔镜子宫肌瘤剥除术仍是目前主要的治疗方式。但经腹子宫肌瘤剥除术因其易形成盆腔粘连对术后妊娠率及流产率仍有影响。腹腔镜特别是机器人辅助腹腔镜技术的应用使术后妊娠率进一步提高，流产率亦可降低。宫腔镜在治疗单发、较小的粘膜下肌瘤有优势，但手术视野操作难度较大，手术指针较严格，限制了其应用范围。子宫动脉介入栓塞术在国外应用较多，但因有损伤卵巢功能的风险，在国内较少应用于有妊娠意愿的患者。高强度聚焦超声目前认为对子宫肌瘤的治疗是安全且有效的[34]。术中处理应充分考虑到对术后妊娠的影响，注意切口选择和缝合方式；术后间隔时间以0.5-1年为宜。
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