专家视点特殊情况下缺血性卒中抗栓治疗
□报告者：医院神经内科崔丽英
缺血性卒中具有高患病率、高致残率和高病死率的临床特征。长期以来，世界范围内多中心随机对照试验结果为缺血性卒中的一级预防和二级预防提供证据，各国指南层出不穷，也为临床医师提供了临床决策的参考。在这其中，抗栓治疗（抗血小板和抗凝）无疑在二级预防中占重要的地位。
然而，临床情况错综复杂，既定的指南有时难以解决临床实际问题，给各级医师带来挑战，有时临床决策仍需个体化。如长期采取抗血小板治疗进行卒中二级预防的患者出现了脑出血，下一步的抗栓治疗如何选择，开始的最佳时间如何？再如，老年人发生了急性缺血性卒中，在给予抗血小板治疗前，是否需要行头颅磁共振成像（MRI）特殊序列磁敏感加权成像（SWI）或磁共振梯度回波T2*（GRET2*）明确有无微出血，从而帮助判断进一步抗栓治疗的风险及决策？因此进一步探索临床复杂情况下的抗栓治疗证据，是亟需解决的科学问题。结合文献证据及个人经验，从临床实际情况出发，本文介绍一些特殊复杂临床情况下的抗栓治疗决策。
（1）脑出血病史或易患脑出血人群：①脑淀粉样血管病。②高血压相关脑出血：患高血压相关脑出血的患者，发生缺血性卒中后，在严格监测和控制血压情况下，可以继续采用抗栓治疗进行二级预防；而在二级预防过程中发生脑出血，急性期因存在血肿扩大的风险，建议停用，急性期过后开始服用抗血小板药物治疗。③脑海绵状血管瘤：有研究认为，口服抗凝药物或者抗血小板药物治疗并不增加无症状脑海绵状血管瘤相关出血风险，结论需要进一步前瞻性研究来证实。④未破裂动脉瘤：相关研究较少，总体认为抗血小板治疗并不增加动脉瘤破裂或蛛网膜下腔出血的风险。
（2）合并有全身出血倾向的疾病：包括血液系统疾病（血小板数量异常及各种凝血机制异常等）、恶性肿瘤及免疫系统病（抗心磷脂抗体综合征）、消化道出血（消化道溃疡或出血）等。
（3）某些特殊心原性栓塞，如感染性心内膜炎、左房黏液瘤等。感染性心内膜炎时存在脑出血和脑梗死的双向风险，抗栓治疗为相对禁忌。手术治疗及抗感染治疗对于改善预后十分重要。
（4）人工心脏瓣膜合并脑出血的抗栓治疗：华法林是人工心脏瓣膜患者抗栓治疗的基石；机械瓣或生物瓣患者合并动脉硬化危险因素时，需华法林抗凝联合阿司匹林75～mg/d；需口服华法林但存在禁忌不能抗凝时，应用阿司匹林75～mg/d。合并脑出血时，需要充分权衡出血和血栓风险，选择最佳治疗方案。上医院并不少见，需要有针对性地进行卒中的抗栓治疗决策，以最大限度让患者受益。
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