阐微研术第四十六期年轻建筑师的抗肿瘤
大型听神经瘤
按Koos分级：听神经瘤＞3cm，属于Koos4级的大型听神经瘤。该类型往往肿瘤巨大，伴随脑干的移位，有的病人出现三叉神经痛症状，有的病灶与邻近的小脑和脑干关系比较密切，出现水肿反应。压迫三叉神经，出现面部麻木、咬肌无力;累及后组颅神经，出现声音嘶哑、饮水呛咳等;压迫小脑和脑干出现步态失衡，走路不稳，向一侧倾倒;有的肿瘤引起梗阻性脑积水，出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，最终引起生命危险。这类病人的处理，与中小型听瘤有很大的差别，既要想办法使肿瘤全切，同时又要想方设法提升面神经功能保留率，还要处理好脑积水、与脑干粘连，防止各种并发症的出现。而如果选择手术也容易出现面瘫和邻近神经组织受损的并发症。因此大型、巨大型听神经瘤是神经外科医生面临的巨大挑战。近四年多来，我们处理了95例Koos4级的大型听神经瘤，有的听瘤最大径超过6公分，病人已无法行走、无法进食，经过我们的处理后，取得了良好的效果。1级、2级的面神经功能良好保留率达到了63%。下面我们就一例典型的直径4cm的大型听神经瘤在我科的处理及结果给大家做一汇报。
故事本次故事主人公是一位年轻的帅小伙，他叫小天，是一位风华正茂的建筑师。建筑师与律师、医生、教师一样，在当今社会备受尊崇。小天这个年纪也正是事业的上升期，怀揣对职业的信念和人生的理想，小天每天都奋斗在工作台。忽然有一天小天的一只蓝牙耳机坏了，拿去修理。可是修理的工作人员说耳机并没有问题，几番争论之下，小天才意识到一个令人吃惊的结果——自己的左耳竟然快听不到了！医院看诊，“听神经瘤，4公分，听力减退”，看着报告单上的几个字，小天如雷轰顶，陷入了漫长而惊恐的沉思。思虑良久，小天还是决定直面肿瘤，于是他来到医院神经外科，这里有闻名全国的听神经瘤诊疗专科团队。病史患者：男性，33岁左侧听力减退伴耳鸣半年入院；发现右侧内听道4cm占位患者术前听力结果-右图为患侧
术前核磁共振
术前MR显示肿瘤最大直径4cm,严重压迫脑干，肿瘤长入内听道，至内听道底；CT骨窗位显示内听道明显扩大。
术前预案
巨大型听神经瘤由于直径超过3公分，无法行伽玛刀治疗，所以手术成了唯一的选择。手术方式有：肿瘤全切或次全切；部分切除?伽玛刀治疗。在我们单位，我们尽量选择前一种。对于年轻患者，我们尽量保护面神经功能同时全切肿瘤，确保患者的最佳长远效果；对于年龄超过65岁的患者，我们以追求患者生活质量为主，保护面神经功能，如果全切会给患者带来生命危险或者其他并发症，选择次全切除；对于年龄在80岁左右，脑干压迫严重，出现脑积水，我们会选择次全切或部分切除肿瘤。
本例病人，我们选择保护面神经功能同时全切肿瘤！
点击图片观看手术视频
术中情况
我们显露到桥小脑角后，充分释放脑脊液，先在肿瘤囊内切除，而后磨开内听道后壁，分块切除内听道内的肿瘤，而后分离肿瘤的下极、桥臂侧、上极、脑干侧、最后分离面神经上的肿瘤。在分离过程中，沿着神经束膜的界面分离，采用精细镊子、剥离子、剪刀等器械钝性分离和锐性分离相结合，将肿瘤从面神经表面分离下来，保护面神经表面的膜性结构。术中肿瘤血供丰富，来源于内听道周围和小脑前下动脉的分支，肿瘤质地中等，分块切除，面神经完整解剖保留，面神经及其上的滋养血管也一并保留，术中出血不多，约ml。术中全程采用神经电生理监测。术后MRI、CT
术后病人神志清楚，一般情况良好，四肢活动正常，无脑脊液漏发生。术后影像MR和CT片显示肿瘤已全部切除。术后状态
患者术后面神经功能1级
讨论/总结
该例巨大型听瘤在我们的团队的努力下，肿瘤得到了全切，面神经功能得到了1级保留，术后没有出现脑脊液漏和颅内感染等相关并发症，病人在术后3个月恢复了正常的学习和工作。像小天这样的大型听神经瘤，在我们单位肿瘤全切率达到93%，次全切7%，大型、巨大型听神经瘤面神经功能1级保留率达到46%，2级保留率达到17%。大型、巨大型听瘤其他并发症统计：术后小脑血肿有2例，其中有一例为术中情况特殊，硬膜和颅骨、小脑罕见严重粘连，术后出现小脑血肿，经治疗后好转；另一例为患者长期服用活血化瘀中药治疗，肿瘤增大后再来手术，术后出现血肿，经治疗后好转，痊愈出院；一过性脑脊液漏有15例；颅内感染有2例；术后需再次伽玛刀治疗的0例。
从以上统计可以看出，通过我们的不懈努力，即便是大型、巨大型听神经瘤，仍然是能取得比较好的结果。相比较而言，我们团队的中小型听神经瘤的术后效果比大型、巨大型更加好!术后面神经功能1级保留率87%，2级保留率为13%，中小型听神经瘤全切率98%，次全切率2%。我们建议如果发现有听神经瘤，尽早治疗为妥！
下面是我们团队近4年半，95例大型、巨大型听瘤术后面神经功能统计结果
不同面神经功能的数量统计
术后面神经功能分级占比
完
楼美清主任门诊预约方式：
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