名家谈脑血管病中的外科手术治疗
众所周知，对于颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管疾病往往需要外科手术治疗，而这类手术极为凶险，对外科医生要求较高。一个好的手术方案及操作技巧，能够使患者受益终身。
脑血管病中需要进行外科手术的评判标准是什么？外科手术中有哪些需要注意的地方？一台完美的手术又需要哪些操作技巧？
带着以上这些问题，本着让广大神经外科医生学习知名教授经验，从而提高自己的诊治水平的目的，丁香园神外频道特邀首都医院神经外科刘方军副主任医师，为大家解答在脑血管病外科手术治疗方面的困惑。一起来看看有哪些精彩问答吧。
问题一：神经外科未来的发展方向？
答：神经外科的理念：最大可能的保护脑组织，最大可能的消除病变。未来各方面的发展也是围绕这个理念进行的，比如显微手术技术，内镜技术，机器人技术，神经介入技术，药物，基因，免疫，放射方面的治疗，所以我们作为神经外科医生，要了解前沿问题，将多种技术应用到病人中，从而充分的贯彻我们神经外科的理念。
问题二：未破裂动脉瘤的手术指征有哪些？
答：未破裂动脉瘤包括偶然发现的动脉瘤（无症状）及有症状但不是出血症状的动脉瘤。是否积极手术治疗，现阶段尚有争议，可以从以下各个因素分析：年龄，出血史，部位，大小，动脉瘤结构，家族史，有无症状，随访变化。由于动脉瘤破裂后出血会导致严重的后果，所以我们的观点是，能进行手术治疗，还是要积极的尽快的手术治疗，消除动脉瘤破裂风险。对于一些位置深在，手术困难，术后并发症多，患者及家属不愿不能承担手术风险的，可以密切随访，行血管方面的检查（CTA、MRA、DSA检查），发现动脉瘤增大，或者动脉瘤出现破裂，应积极手术治疗。
问题三：脑动脉瘤的介入手术治疗创伤小、恢复快，适应证越来越广泛，开颅夹闭术则开展得越来越少。怎么看待这个现象？对于年轻医生，在学习介入手术方面，有什么建议吗？
答：介入栓塞和手术夹闭，既有竞争又有互补，各有优缺点，现阶段尚不能互相取代。对于年轻医生最好是两种治疗方式都要会，两条腿走路。根据患者的要求，动脉瘤的形态，选择最适合患者的，同时患者能接受的治疗方案。学习介入，就要多练，但是注意防护，对自己，同时也要注意对病人的防护。
问题四：对椎基地动脉狭窄所致缺血有没有一个治疗标准？不同的病变类型用不同的方法？
答：症状性椎基底动脉狭窄患者，经过一段时间的标准内科治疗，没有明显改善的患者，可以考虑手术治疗。手术分为血管内治疗（椎动脉成形术，支架置入术等）及血管手术治疗（如枕动脉-小脑后下动脉搭桥，椎动脉内膜剥脱等）。有些患者由于颈椎病导致椎基底动脉供血不足，可行脊柱手术，如椎间盘置换。
问题五：脑动静脉畸形进行伽马刀治疗的适应症是什么？伽马刀治疗的风险有多大？本人是一名医生，血管造影显示动静脉畸形，由脉络膜前动脉及大脑后动脉供血，加强颅脑MR显示右侧脑室后角旁动静脉畸形。咨询多位专家均建议行伽马刀治疗。请予以指点，谢谢。
答：脑动静脉畸形的最佳治疗方法，为手术切除。假如无法手术或者患者不接受手术风险，可以考虑栓塞，或者伽马治疗。有些复杂的患者可以应用综合治疗的方法。伽马刀治疗的适应症是：病变位置深在，（假如手术，会损伤很大），或者位于功能区（手术后会出现偏瘫，失语等功能障碍），直径小于3cm的（包括手术或者栓塞后残留的）。优点是：创伤小，痛苦小、安全、并发症较少较轻、在门诊即可完成，无开颅手术和全麻的风险。缺点是：对正常脑组织有射线损害，需要1~3年的时间起效，这期间有出血的风险。
问题六：烟雾病什么时候用直接法好，什么时候用间接好？
答：成年人的直接法要优于间接法，儿童直接和间接效果差不多。由于儿童血管纤细，直接搭桥有一定的困难，所以一般采用间接法。我们的意见，无论成人还是儿童，最佳方案就是给予直接法，这需要不断提高我们的血管吻合技术。
问题七：因海绵状血管瘤引发的脑出血如果保守治疗效果好，是不是可以选择不做手术？保守的平时应该注意什么？需不需要定期做什么检查？
答：这个需要根据病变的大小，位置，具体分析。海绵状血管瘤为先天性疾病，有些可以不选择手术治疗。密切观察即可。平时要有良好的生活习惯，控制血压，不要剧烈运动。无症状半年到一年复查核磁检查，出现症状，如头痛，恶心，呕吐，肢体麻木，活动障碍，癫痫发作等，尽快行头颅CT检查。
问题八：有没有做过椎基底动脉延长迂曲综合征的手术治疗？效果怎么样？需要注意什么？
答：需要根据具体情况具体分析，可以采用阻断一侧椎动脉的方式，同时颅内外血管搭桥保证远端血流，改变血流动力学，从而防止动脉瘤进一步扩大，减少对脑干及颅神经的压迫，改善症状。我们做过一些这样的病例，效果尚可。术中需要脑电监测，判断阻断后，脑干缺血情况，能否耐受阻断。
问题九：烟雾病目前搭桥手术效果怎么样，什么样的烟雾病需要搭桥，什么样的病人搭桥效果比较差？
答：无论是成人还是儿童患者，搭桥后，可以明显降低脑梗塞的发生机会，TIA的发作频率，有可能降低脑出血的风险。无症状型的及表现为缺血症状的烟雾病患者，应该积极的手术搭桥治疗。出血型的患者，也可采用手术搭桥治疗，有可能降低再出血的风险。患者身体素质差，有多种基础病的，效果不理想。
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