病例报道慢性乙型肝炎急性加重伴AFP
甲胎蛋白（AFP）是常用于肝癌筛查的重要标志物。但其敏感性和特异性一直受到诟病。韩国朝鲜大学学者近日报道了一个罕见的血清AFP极端显著升高但无恶性肿瘤证据的慢性乙型肝炎病例。
病例简介患者，男，60岁，因体检筛查时发现AFP升高而收入院。患者于6年前诊断为慢性乙型肝炎，定期随访，未治疗，无活动性肝炎、肝硬化或肝癌相关异常表现或指征。过去2年内未进行腹部超声检查或血液检查。此次检查发现AFP显著升高，ng/mL（正常值＜5ng/mL），ASTU/L、ALTU/L，总胆红素1.91mg/dL，直接胆红素1.3mg/dL，碱性磷酸酶U/L，γ-GTU/L。无用药史、感染史和旅游史。
腹部超声显示：轻度肝硬化、脾轻度增大，肝内未见肿瘤结节。腹部、胸腔和盆腔CT扫描仅见肝硬化，肝实质、胸腔、腹腔和盆腔均未见肿瘤或淋巴结肿大。泌尿外科体检和睾丸超声扫描亦无特殊发现。胃内窥镜检查未见恶性病变。其他肿瘤标志物均在正常范围内：β-HCG＜1.20mIU/mL、PIVKA-II11mAU、CEA2.8ng/mL。HBsAg阳性、HBeAg阳性，HBVDNA＞7×IU/mL；抗-HCV抗体阴性。
诊治经过考虑患者为慢性乙型肝炎急性恶化，给予恩替卡韦抗病毒治疗。治疗1个月后，AST/ALT和AFP水平显著下降：AST60U/L，ALT66U/L，AFPng/mL；治疗2个月后，3个指标分别下降为53U/L、47U/L和ng/mL；治疗3个月后，AST和ALT恢复正常，AFP下降至ng/mL，且HBVDNA检测不到。治疗11个月后，AFP恢复至正常水平（图1）。于治疗2个月和6个月复查胸、腹、盆腔CT，未见实体器官肿瘤或肿大淋巴结。目前，该例患者处于第2年随访期间，维持AFP和HBVDNA水平正常，影像学未见恶性肿瘤表现。
图1.恩替卡韦治疗后ALT和AFP水平逐渐下降
讨论AFP是胚胎发育期胎儿细胞分泌的一种糖蛋白，也可见于多种恶性疾病，是原发性肝癌的主要标志物。年，Tatarino报道在肝细胞癌患者血清中发现AFP水平升高，年，Ruoslahti等纯化了人AFP，并开发出相关放射免疫定量技术，随即应用于临床实践。不过AFP诊断HCC的灵敏度仅有41%~65%，特异性为80%~90%，而且小细胞肝癌患者中高达35%的患者血清AFP水平正常。因此，日本相关指南建议联合应用多种肿瘤标志物（AFP、AFP-L3或PIVKA-II）来诊断HCC。但在中国，由于60%的HCC患者其血清AFP水平＞ng/mL，因而AFP仍是筛查和早期诊断HCC的方便工具。
除肝癌外，还有多种疾病也可见AFP升高，如睾丸癌、生殖细胞肿瘤、副瘤综合征等恶性疾病，肝坏死，急性肝炎，结肠炎和妇科疾病等。本例患者的AFP水平极端显著升高，我们反复进行影像学检查以除外肝脏和其他部位肿瘤，但是既往未曾有报道提示应怀疑何种肿瘤以及应采取多大的检查力度。由于AFP在妊娠、卵巢癌、子宫内膜癌、睾丸癌和性腺外生殖细胞肿瘤中均可升高，因此除检测血清β-HCG水平、扫描泌尿生殖系统外，还应请泌尿科医生或妇产科医生进行细致的专科检查。特别的，性腺外生殖细胞肿瘤常发生于腹膜后腔和纵隔，另外，畸胎瘤可见于多个部位，报道显示在肺癌之后发生率增加，因此也需要开展胸腔影像学检查。韩国是胃癌高发国家，肝样胃腺癌分泌高水平AFP，表现类似原发性肝癌，虽然发病率低，但由于向肝和其他脏器的转移率高、预后差，也需要通过胃内窥镜检查以排除。
非癌性AFP显著升高既往报道不多，曾有年轻自身免疫性肝炎患者AFP升至ng/mL和成人海绵状血管瘤患者AFP升高至.51ng/mL的案例。类似本病例的由于肝炎急性发作导致AFP极度升高、并在抗病毒治疗后恢复正常的案例也偶有报道，但既往报道只显示缺乏肝癌方面的证据，并未排除其他导致AFP升高的疾病。
结论本文报道了一例由于慢性乙型肝炎急性恶化而导致AFP极端显著升高，并且不伴其他任何恶性肿瘤证据的罕见病例，为临床判断AFP水平升高的良性或恶性病因提供了思路，将有助于这类人群的诊断和治疗。
原文链接：Yoonetal.Extremelyelevatedalpha-fetoproteinduetoacuteexacerbationofchronichepatitisBwithoutmalignancy:acasereportJournalofMedicalCaseReports(6)10:
（来源：《国际肝病》编辑部）
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