重视提高泪腺良性多形性腺瘤的治愈率
作者：肖利华
来源：中华眼科杂志,,52(04):-.
泪腺上皮性肿瘤是临床较为常见的眼眶原发性肿瘤，约占眼眶肿瘤的10%，良性和恶性各占一半。其中，良性多形性腺瘤以前被称为泪腺良性混合瘤，其具有不全切除后弥漫性复发可能和复发后潜在性恶变倾向。此类肿瘤可能通过一次手术治疗即终生治愈，但一旦复发甚至可危及生命。目前临床上此类肿瘤的复发率较高，可能是眼眶良性肿瘤中发生率高且易恶变的唯一一类肿瘤，应该引起眼科医师的高度重视。虽然国内目前尚无大宗病例统计此类肿瘤明确的复发率，但临床经常遇见复发者，且预后不良。部分眼科医师认为泪腺肿瘤位置表浅，手术不复杂，而忽视了其复发的严重性。国外大宗病例研究结果显示，此类肿瘤的复发率在1%～3%。而早期研究报道的复发率高达32%，原因是各种目的的术前活体检查。眼眶其他良性肿瘤即使复发，尽管手术难度明显增大，但也尚可再次手术治疗，且一般不发生恶变，也不危及生命，这是与泪腺多形性腺瘤不同之处，也是后者在临床上必须引起注意的关键。因此，针对泪腺多形性腺瘤，以下几个方面应该是提高治愈率的关键。一、术前对病变性质的准确判断对于治疗至关重要泪腺多形性腺瘤多发生在成年人，位置主要在眼眶外上方，偶尔可见位于正上方。肿瘤呈类圆形或椭圆形，因长期压迫局部可形成骨凹。而泪腺炎性假瘤或腺样囊性癌主要呈梭形(前者体积多较小，后者体积较大)。临床也可见到影像和其他表现非常类似多形性腺瘤，但组织病理学检查结果不同的腺样囊性癌。泪腺肿瘤除了上皮性肿瘤(多形性腺瘤、腺样囊性癌等)外，还有淋巴增生性病变(包括炎性假瘤、泪腺炎等)。泪腺本身的其他病变较少。随着现代影像技术和临床经验的不断提高，经过训练的眼科医师术前根据临床和影像表现对泪腺多形性腺瘤进行诊断并不困难，与泪腺其他病变鉴别诊断也非难事。因此术前诊断不清的病例临床并不多见。如果术前诊断不清楚，盲目进行活体检查或部分切除，是导致该类肿瘤复发的重要原因之一。因此，泪腺多形性腺瘤术前禁忌进行活体检查，即使术前无法鉴别诊断多形性腺瘤与腺样囊性癌，活体检查亦无必要，因为这两类肿瘤均需要全部切除。二、正确选择手术入路对于治疗至关重要眼眶手术的入路多是根据肿瘤的性质、位置、大小和范围以及术者的习惯进行选择。在治疗泪腺多形性腺瘤时，选择手术入路首先要掌握肿瘤的横径(决定切口长度)、深度(决定前路还是外侧开眶)以及肿瘤的体积，进而考虑前路开眶还是外侧开眶。手术入路可采取前路开眶、外侧开眶或改良外侧开眶(即外侧开眶联合眶外上缘骨质截取)。当采用前路开眶而术中发现肿瘤体积较大时，可咬除或截取部分眶上缘以利于操作(截取眶上缘较多时术终需要固定复位眶上缘)，防止因切口小而在娩出肿瘤过程中挤破肿瘤组织。若肿瘤体积较大或位置较深，建议采用外侧开眶入路(一般当肿瘤直径1.5cm，前路开眶入路手术娩出肿瘤时，无经验者可能会遇到困难)。手术应尽量使用相对较宽大的切口，目的是防止肿瘤破碎。泪腺多形性腺瘤不像海绵状血管瘤可经结膜小切口完整摘除。由于国内泪腺多形性腺瘤并不多见，所以临床很难获得并积累较多的手术经验，这是导致此类肿瘤复发的因素之一。三、术中操作和手术技巧是治疗成功的关键泪腺多形性腺瘤切除手术不论采取何种入路，关键均在于是否一次性整体切除肿瘤，即包括肿瘤、周围骨膜以及相邻部分正常泪腺。不能将肿瘤分块切除或弄碎，同时术前禁忌活体检查。如果肿瘤在操作过程中破碎，应在直视下将残余肿瘤组织切除干净。至于肿瘤周围正常泪腺组织是否应切除，目前观点不一。有学者认为此类肿瘤有多灶性可能，建议将相连部分的泪腺组织一并切除(笔者主张采取此方法)。肿瘤与正常泪腺一般有以下几种关系：(1)肿瘤周围没有正常泪腺；(2)打开眶隔后肿瘤前极有条状泪腺附着(术中多见，宜全部切除泪腺)；(3)肿瘤前极有稍大泪腺(较少见)，可将邻近肿瘤的部分泪腺组织切除或全部切除泪腺组织。泪腺多形性腺瘤一般不累及睑部泪腺。泪腺多形性腺瘤切除手术中，应在邻近肿瘤的周围软组织中分离肿瘤，如果过分贴近肿瘤表面分离，有可能导致肿瘤芽残余。由于部分肿瘤存在假包膜且包膜菲薄，或肿瘤芽已冲破包膜，故残余的肿瘤组织有可能散落在眶内，造成术后肿瘤复发。多数复发者是因为术中肿瘤切除不彻底，残余较多，或是包膜残留等。一般良性多形性腺瘤初发时不侵及骨质，但可造成局部骨质压迫呈骨凹(即泪腺窝扩大)，而分离凹内肿瘤时宜小心。肿瘤的娩出也是手术的重要环节。泪腺多形性腺瘤由于质地脆，故无法用组织钳夹持，而其体积较大，不夹持肿瘤娩出又较为困难，因此术中只能夹持肿瘤表面的骨膜缘。或者直视下用圆针粗线穿行肿瘤中央或前1/2，轻轻牵拉以利于肿瘤顺利娩出，但用力应轻柔，否则肿瘤会被切割破裂(牵拉过程均应在直视下进行，肿瘤暴露应良好，防止肿瘤散落)；另一手用宽剥离子或脑压板自肿瘤后缘托出肿瘤，当然前提是肿瘤周围分离彻底，否则肿瘤后缘也可出现破碎。一般情况下肿瘤的后缘不会粘连，尤其在初次手术时，比较容易分离并娩出肿瘤。如果肿瘤直径较大且切口不足以顺利娩出肿瘤，强行操作则必将使肿瘤破碎。即使手术中肉眼所见肿瘤切除干净，组织病理学检查也有时会发现肿瘤的假包膜残留，或肿瘤芽已侵及或突破包膜，甚至已在包膜外，这可能就是临床认为肿瘤完整切除但仍然复发的原因之一。四、肿瘤复发后的处理泪腺多形性腺瘤在切除手术后1~2年内复发，多与初次手术切除欠干净有直接关系。临床确有此类肿瘤切除10年后复发的病例，但比例很低。有学者统计泪腺多形性腺瘤完整切除的5年复发率低于3%，甚至不复发；进行活体检查后的复发率为32%[2]；肿瘤组织残余的越多，复发的间隔时间越短；复发次数与恶变的概率成正比。泪腺多形性腺瘤复发主要有两种方式，一种为局部复发，肿瘤较为局限但仍膨张性增长(临床少见)，此种方式复发的肿瘤有可能再次行全部切除手术治疗。另一种复发方式为肿瘤弥漫增长至眶上部(临床多见)、外侧，甚至眶外下方，主要位于第2间隙，也可累及眼眶正常结构，如眼外肌等。众多结节状的肿瘤可侵及骨质，致骨质凹凸不平，甚至侵及硬膜和眶上裂。此种方式复发的肿瘤处理非常困难，多需要进行大范围组织切除，可能包括部分眼眶正常组织或眼外肌，而重者必须进行眶内容物切除，否则难以全部清除肿瘤组织。复发的泪腺多形性腺瘤往往侵及眶内正常组织结构，恶变的危险性很大，而治疗恶变后的肿瘤只能采取眶内容物切除的方法。如果肿瘤复发后发生恶变(可恶变为腺样囊性癌、黏液表皮癌等)，则必须按恶性肿瘤进行处理。复发的泪腺多形性腺瘤再次手术后是否需要进行放射治疗，目前国内外尚无统一定论。一般认为如果复发的肿瘤范围较广，且侵及骨质，局部切除有可能再次复发时，预防性放射治疗是唯一可选的治疗方法。我们如何理解肿瘤的"复发"？如果手术中将肿瘤全部切除，而术后肿瘤再次生长，称为"复发(recurrent)"。如果手术并未全部切除肿瘤或只切除了部分肿瘤，而残余的肿瘤继续生长，应称为肿瘤的"继续生长(persistentlesions)"。由于肿瘤的"继续生长"在临床更为多见，因此应引起眼科医师的高度重视。五、术后长期随访影响泪腺多形性腺瘤预后的两个主要因素是复发和恶变。由于泪腺多形性腺瘤术后复发率相对较高，因此建议术后近5年内应每半年至1年复查1次，1年后每1~2年复查1次。对于复发性肿瘤患者，再次手术后应每3个月至半年复查1次。即使是肿瘤被完整切除者也仍有复发的风险，故也不能忽略对其进行长期随访。此外，组织病理学检查结果提示肿瘤包膜不完整或肿瘤突破包膜者，均应密切随访观察。综上所述，眼科临床医师应防止泪腺多形性腺瘤治疗后的复发，降低复发率。肿瘤位置虽表浅，但处理并不简单，需要一定的经验和手术技巧，缺乏经验的医师应慎行泪腺多形性腺瘤切除手术。泪腺多形性腺瘤最好的治疗方法是预防复发！白癜风哪里好白癜风治愈花多少钱- 上一篇文章： 增强CT的5大问题不得不知
- 下一篇文章： 肝脏不好吃什么调理
