一场惊险的拆弹行动

“叮铃铃…”随着一阵急促的铃声，10月31日夜班的第一次会诊电话响了。“请问是神经外科吗？这里来了一个脑外伤患者，颅内有大量出血，请马上到急诊抢救室会诊！”。

患者是一位60岁的孙大爷，因为外伤导致头痛、头晕，同时伴有左侧肢体的偏瘫。头部CT显示:脑挫裂伤、颞叶脑内血肿，脑内血肿量约50ml，中线结构明显偏移。颞叶血肿超过20ml即有手术指征，孙大爷如此大的出血量随时有发生脑疝，危及生命的危险。没有其他选择，必须手术！跟家属交代病情，取得家属同意后，立即备血、剃头、导尿……所有的术前准备工作都急促而又有条不紊地进行着。

半小时后，孙大爷被送进了手术室。全麻成功后，切皮、去骨瓣、清血肿，一切都在按计划顺利地进行着。“血管畸形！”正当大家认为手术就要进入尾声时，手术医师宋修会和刘军在血肿腔侧壁上发现了一个大小约3cm*2cm*0.4cm的动静脉畸形血管团。原来，正是外伤导致血管畸形破裂引起的出血。

颅内动静脉畸形(AVM)是一团发育异常的病态脑血管，由一支或几支迂曲扩张的供血动脉和引流静脉组成。由于畸形血管的管壁很薄，随时有破裂出血可能，对患者来说无异于在脑内安了一个“定时炸弹”。但要拆除这个炸弹，却非易事。普通CT扫描对血管畸形的辨识度很低，因为患者病情危急，术前又没来得及做颅脑MR及血管造影。如果要切除，术中血管畸形边界及供血动脉、引流静脉的判断将很困难。一旦先断了引流静脉或操作进入了畸形中将造成难以控制的出血，带来灾难性后果。

因为难度大，风险高，之前，此医院诊治。切，要承担较大风险；不切，根据治疗规范没有错误，手术可以结束了，但等于把一颗“定时炸弹”留在了患者脑内，不但对患者是威胁，而且还要经历两次开颅手术。切还是不切，是摆在手术医师面前的一道选择题。手术医师在和毕博学主诊医师讨论，做了知情同意及相关应急预案后决定“切”！

“一根、两根、三根……”供血动脉在显微镜下被逐一找出，切断。当引流静脉最后被切断的一瞬间，这场没有硝烟的战争才宣告结束。手术成功了，大家脸上都露出欣慰的笑容，但术者额头浸出的汗水提示刚才这场“战争”是何其惊心动魄！

术后，复查脑血管造影显示血管畸形已被全部切除，经过半个月的精心治疗，孙大爷已能下地行走，康复出院。

术前CT

术后CT

术后血管造影

脑血管畸形小科普

脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常，是脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常。主要分为：动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、静脉畸形等。

临床上可表现为：头痛、颅内出血、抽搐，以及运动、感觉、语言障碍等神经功能缺损症状。

诊断检查：1、头部强化CT扫描表现为混杂密度区。2、头部MRI扫描病变区表现为流空现象。3、脑血管造影是确诊本病的“金标准”，可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉以及血流速度等。

治疗：1、手术切除，手术切除为治疗颅内AVM的最根本方法，不仅能杜绝病变再出血，还能阻止畸形血管盗血现象，改善脑血流。2、血管内介入治疗：对于不适宜直接手术者，病变位于功能区或高血流病变的患者可行血管内介入治疗。3、Y-刀或X-刀治疗：对位于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的AVM或手术切除后残存的较小的AVM可行Y-刀或X-刀治疗。

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