肝癌的病理学表现及诊断
（演员傅彪因肝癌去世）
解剖学病理 肝癌（肝恶性瘤）的病理形态可分为巨块型、结节型、弥漫型和小癌型。 （1）巨块性常为单发性癌块，也可由多个结节汇集而成一大块，有时其邻近有小的散在癌结节；癌块直径一般在10cm以上，有假包膜形成。 （2）结节型较多见，可为单个或多个大小不等结节散在肝内，于周围组织分界不清，多个癌结节形成，可能是癌细胞经门静脉播散，或癌组织多中心发生的结果。此型多伴有肝硬化，恶性程度高。 （3）弥漫型少见，结节一般都很小，大小相差不多，呈灰白色，散布全肝，伴有肝硬化。有时与肝硬化结节很难区别，病情发展快，预后极差。 （4）小癌型将直径小于3cm的小肝癌另分为小癌型。小癌型的病理特点：包膜多完整；癌栓发生率较少；合并肝硬化程度轻；癌细胞分化较好；癌周淋巴细胞浸润较多；病人免疫状态好。预后好，多为单结节。组织学病理 肝癌按组织学分型一般可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型癌三类。其中肝细胞癌最多见。根据癌细胞的分化程度，可分为四级：Ⅰ级，为高度分化；Ⅱ、Ⅲ级，为中度分化；Ⅳ级，为低度分化。以中度分化多见。分类 （1）原发性肝癌原发性肝癌（肝恶性瘤）(primarycarcinomaoftheliver)是我国常见恶性肿瘤之一死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。（2）肝细胞癌：在肝叶的肝细胞发生的癌变。当前在我国HBV感染是最重要的诱因（3）胆管细胞癌：在胆管的上皮细胞发生的癌变（4）转移性肝癌（5）继发性肝癌分期与分型 年全国肝癌（肝恶性瘤）防治研究协作会议制定了肝癌的分期分型标准。该标准将肝癌分为三型三期。 肝癌三型为： ①单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者。 ③硬化型：有明显的肝硬化临床和化验表现者。 ③炎症型：病情发展迅速并伴有持续癌性高热或血清谷丙转氨酶升高1倍以上者。 肝癌的分期为： ①Ⅰ期：无明显的肝癌症状与体征者。 ②Ⅱ期：介于Ⅰ期与Ⅲ期之间者。 ③Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者诊断病理诊断 1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者 2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌肝癌(二)临床诊断 1.如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFPmg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者 2.B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤，对早期定位检查有较大的价值；电子计算机X线体层摄影(CT)可显示直径1.0cm以上的肿瘤；放射性核素扫描能显示直径3-5cm以上的肿瘤；其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。 3.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者： ①AFP20mg/ml②典型的原发性肝癌影像学表现③无黄疸而AKP或r-GT明显增高④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。鉴别诊断 1、继发性肝癌（肝恶性瘤）：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。 5、肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。 6、肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。 7、邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。
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