扩张后胸三角皮瓣修复面部良性肿瘤切除后创
面部较大面积良性肿瘤及良性肿瘤治疗后瘢痕，影响患者的容貌，给患者带来较大的心理压力，因此多需要治疗，但局部无可供扩张的皮肤时，不得不采用植皮等方法治疗，术后不可避免出现色素沉着、皮片挛缩等，仍难满足患者的美容要求。胸前区与面部皮肤色泽、质地相近，因此，我们采用扩张后的胸三角皮瓣修复面部良性肿瘤切除后创面，取得较满意的效果。
资料与方法
一、临床资料
本组20例，年龄6-41岁，病变为疣状痣、皮脂腺痣、血管瘤及血管瘤治疗后瘢痕。其中单侧9例，其余为双侧，修复病变面积8cm×7cm至38cm×13cm。单侧扩张后胸三角皮瓣最大面积22cm×12cm，最小9cm×7cm。供区均直接拉拢缝合。
二、手术方法
1．胸三角皮瓣预扩张术：胸三角皮瓣位于一侧上胸部，上界为锁骨下线，下界为第4或第5肋间，外侧界为肩三角肌区，内侧界为胸骨外缘2．0cm处。最大面积10cm×20cm至12cm×22cm。旋转轴点位于第2、3肋间胸骨旁2.0cm处。在胸三角皮瓣供区，成人可置入ml或ml扩张器1个，儿童可置入ml或ml扩张器1个。
置人扩张器的切口多选择在锁骨下，长约10cm。在深筋膜下层锐性剥离，到胸骨旁2．0cm处，注意勿损伤轴心血管。在胸大肌、三角肌间沟处，结扎胸肩峰动脉皮支并注意头静脉，如果出血将其结扎。
将扩张囊置入剥离好的腔隙后展平，并将扩张器的注射壶置于胸锁关节区或外置。将皮瓣距边缘1.0cm处与基底固定数针，防止扩张囊游移到切口下，致扩张囊外露。扩张囊置人术后5-6d开始注液扩张，一般每次注液量为额定容量的15%左右。
2．扩张后胸三角皮瓣的设计：如果胸三角皮瓣预扩张良好，足够修复一侧面部良性肿瘤切除后创面，则先将面部良性肿瘤部分或全部切除，据修复面积大小、距离设计皮瓣，同时要兼顾断蒂时修复剩余肿瘤所需皮瓣的面积，并注意旋转轴点到修复缺损的距离。
取出扩张囊，剥除纤维包膜，并将面部肿瘤瓣翻转与胸三角皮瓣蒂部形成铰链或将蒂部制成管状，供区拉拢缝合。转移到面部的胸三角皮瓣，3周行延迟术，再1周断蒂。
结果
20例中无扩张器自切口处外露。皮瓣转移后3例单侧尖端皮瓣血运障碍，自行愈合后色素减退。无皮瓣坏死。13例6-12个月后复诊，面部良性肿瘤切除后创面修复效果良好。
典型病例
例1：患者男，19岁，因右面部、颈部黑色斑块19年入院。查：右侧面、颈部可见不规则斑块，面积12cm×10cm;淡紫色，高出正常皮肤，表面呈疣状突起，外达耳前，下达下颌角。
在同侧胸三角皮瓣供区置人ml扩张器1个，扩张充分后，在全身麻醉下将面部病变切除，面积为9．Ocm×6.5cm。设计扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复，术后皮瓣血运良好，3周断蒂。病理诊断：右面颈部疣状痣（图1）。
例2：患者女，16岁，因左面、颈部斑块16年人院。查：左面颈部可见12cm×6cm大小病变区，淡红色，突出皮面。在同侧胸三角皮瓣供区置入ml扩张器1个，扩张充分后，在全身麻醉下将左面、颈部病变切除后创面12cm×8cm，设计扩张后胸三角皮瓣带蒂转移修复创面，术后皮瓣血运好，3周后断蒂。病理诊断：左面颈部疣状痣（图2）。
讨论
一、面部良性肿瘤切除后创面的修复
面部良性肿瘤如色素痣、疣状痣、皮脂腺痣、血管瘤及血管瘤不当治疗后瘢痕，尤其是应用放射性核素贴敷治疗毛细血管瘤，由于剂量不当，常形成不稳定瘢痕，局部脱屑及创面形成，甚至恶变。这些病变影响患者的外貌，亟需治疗。目前，治疗方法有病变切除后皮片移植，局部皮瓣或扩张后局部皮瓣移植。
皮片移植后多数患者出现皮片挛缩、色素沉着等并发症，虽然将肿瘤切除，但是术后效果仍不满意。局部及扩张后局部皮瓣与所修复部位相邻，术后色泽、质地与正常面部组织相匹配，当然效果最佳。
但如肿瘤面积较大，局部无可供扩张的正常皮肤时，则不得不采用远位皮瓣修复。胸前有较大供区，且与面部较近，修复后与面部正常组织色差较小，故是较好供区的选择。
二、扩张器大小的选择
据修复缺损面积的大小选择单侧或双侧胸三角皮瓣预扩张。选择预扩张胸三角皮瓣下置入1个扩张器，且使扩张器尽量靠近肩部，为Ⅱ期手术提供便利。
最好不用2个扩张器扩张1个皮瓣，因2个扩张器间通常产生大量的纤维组织增生，影响皮瓣的扩张及尖端血供，在扩张期间，2个扩张囊共同作用于皮瓣，容易导致皮瓣“妊娠纹”产生。扩张器大小的选择，依据胸三角皮瓣区大小，小儿多选用ml或ml扩张器，成人多选用ml或ml扩张器。
三、扩张器Ⅰ期手术
切口多选在锁骨下区，将颈横动脉颈段皮支切断，起到延迟作用；此处解剖层次清楚，操作方便。剥离在深筋膜与胸大肌肌膜间，不可损伤深筋膜，因为颈横动脉颈段皮支、胸肩峰动脉皮支、胸廓内动脉胸前穿支间的吻合均在深筋膜浅层，损伤深筋膜则不可避免损伤它们间的吻合支，可给皮瓣的血运带来影响。
术中充分止血，注意囊腔基底出血的同时，不可忽视皮瓣上出血。术后放置引流管。因为置入的扩张囊较大，所以在扩张囊与基底间低位引流的同时，在扩张囊与皮瓣间亦放置引流管，防止扩张囊与皮瓣间血肿形成。
四、扩张后胸三角皮瓣带蒂转移
胸三角皮瓣预扩张充分，足以修复面部一侧良性肿瘤切除后创面。故将面部良性肿瘤全部或部分切除，将肿瘤翻转到拟切除位置，根据创面大小在扩张后胸三角皮瓣区设计形成皮瓣，皮瓣面积应较肿瘤切除后创面面积扩大10%～15%左右，以弥补皮瓣的回缩。
在设计修复面部肿瘤切除后创面的皮瓣时，要兼顾断蒂时需要修复剩余肿瘤切除后创面所用皮瓣的面积，即需整体考虑皮瓣的大小，这样才能取得良好效果。
转移到面部的皮瓣，在转移前最好将纤维包膜剥除，有利于皮瓣减薄、舒展及与创面建立血运。转移的皮瓣常有静脉回流障碍，在皮瓣周围加缝6-8针行缝线包压，以促进皮瓣的静脉回流，同时压迫防止创面出血。
五、胸三角皮瓣延迟及断蒂
延迟的目的，是使皮瓣与面部建立血液循环更为充分，以保证断蒂后皮瓣及蒂部无血运障碍。同时，延迟能延长皮瓣蒂部4-6cm，使蒂部可以修复更大面积的创面。断蒂后，将蒂部皮瓣修成真皮下血管网皮瓣，越薄则修复效果越佳，血运障碍发生的可能性也越小。
文章摘自《中华医学美学美容杂志》年4月第20卷第2期P88-90
文章作者：马显杰李杨李威扬王璐董立维崔江波
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