神经导航结合管状脑牵开器切除侧脑室脑膜瘤
医院：医院神经外科。目的：神经导航结合管状脑牵开器切除侧脑室脑膜瘤的显微手术。作用：建立手术通道，精确定位，减少脑组织损伤，避免了因脑组织损伤引起一系列并发症和后遗症。优点：操作简单，可以在不增加总体并发症发生率、不阻碍术野暴露、不延长手术时间的基础上，有效缩短切口长度、缩小骨瓣面积、缩短皮层切开长度、缩短术后住院时间，并且改善术后生活质量。具有损伤小、下地时间早、术后住院时间短、恢复快、外形美观等。
侧脑室脑膜瘤的发生率较低，约占颅内脑膜瘤的0.5%--5%，由于侧脑室脑膜瘤位置深，手术对脑组织的损伤不可避免，因此术后并发症较常见，住院时间相对较长。神经导航结合管状脑牵开器技术的使用可以精确定位，减少脑组织损伤。本文回顾性对比分析年3月至年1月医院神经外科神经肿瘤亚专业组收治的23例侧脑室脑膜瘤患者的临床疗效，探讨神经导航结合管状脑牵开器技术在侧脑室脑膜瘤中的应用价值。
资料与方法1一般资料:男7例，女16例，男女比例为1:2.28。平均年龄(47.8±14.49)岁(23-75岁)。其中1例为外院开颅术后2年复发，1例为伽玛刀术后半年，1例20年前有脑外伤开颅手术史。人选病例术前无严重心、肺疾病及全身其他严重功能障碍，术后病理报告证实为脑膜瘤。
2.临床表现:本组病程5d~6年(平均19个月)。11例主要表现为头痛，其中后期剧烈头痛伴恶心、呕吐3例，伴有肢体抽搐3例;步态不稳3例，记忆力下降2例，头晕、肢体乏力4例，单纯对侧肢体抽搐1例，智力下降1例，视力下降1例，双眼对侧同向性偏盲1例，1例以突发对侧肢体活动障碍伴昏迷起病。对侧肢体麻木1例，1例无症状。
3.治疗方案:传统人工测量解剖标记结合传统脑牵开器组采用顶枕或者颞顶枕皮肤切口，主体位于侧脑室三角区肿瘤均采用顶枕经皮质人路，位于颞角的采用颞中上回后部经皮质入路。神经导航(BrainlabCranialview3.0)结合管状脑牵开器组的术前定位、切口设计、术中实时导航按以下过程实施:
(1)、术前资料采集及导航计划制定:术前行MRI检查时按Brainlab手术导航协议(主要为2mm无间隔薄扫并包含颅顶、鼻尖、上唇等)扫描，位于三角区肿瘤常规行DTI检查。并在术前运用Brainlab导航系统制定导航计划，运用MRI增强数据勾画出病灶位置，并与DTI神经传导束融合，主要选择病灶周边及包含视辐射走行部分DTI图像(图1)。
(2)、术前定位及切口设计:患者麻醉满意后，患者取侧俯卧位，Mayfield头架固定，并于头架上安装Brainlab三角定位架，根据术前导航计划运用表面注册或Z-touch进行注册，验证注册成功后运用导航棒定位病灶，并根据病灶边界于头皮上对应位置标记出肿瘤的体表投影，围绕定位后的肿瘤体表投影设计手术切口，病灶较小者设计直切口;病灶较大者设计“L”型或者“U型切口。
(3)、术中实时导航骨窗形成后剪开硬脑膜，再次导航定位病灶，根据术前导航计划所融合神经纤维传导束DTI走形，皮层切口选择避开传导束，经脑沟，且可以最短距离到达病灶为宜。
(4)、术中皮层切开后采用管状脑牵开器(VBAS,ViewSite,VycorMedical公司)，牵开皮质以暴露术野(图2)。
结果1.肿瘤切除程度及总体生存率:两组肿瘤全切除率(GTR)均为%。随访截止年7月15日有效随访21例(91%)。随访时间为术后6~40个月，平均为20.3个月。两组病例均未见肿瘤复发。两组均无死亡病例，随访患者总体生存率(OS)为%。
2.手术情况:传统组中8例采用“U型切口，3例采用“L”型切口;导航组4例采用小直切口，5例采用“L’型切口，3例采用“U”型切口。暴露程度据术者对术野暴露效果、操作方便度、是否利于助手配合进行满意度评分，分为满意、一般和差三个等级。传统组满意为8例，一般为3例;导航组满意为7例，一般为5例。两组比较显示导航组切口多为长度较小直切口和“L”型切口。并可显著减小骨瓣大小(Z=-2.,P=0.)，和皮层切开长度(t=-4.,P=0.)。术野暴露(P=0.)及手术时间(Z=-0.,P=0.)无统计学意义。
讨论在脑深部病变的外科手术过程中，最好入路是通过垂直的术野到达病灶的最短距离，同时要求对脑组织最小的牵拉并避免穿过重要结构。神经导航结和管状脑牵开器的使用正好符合这一要求。传统未使用神经导航及管状脑牵开器辅助的手术，术中探查有一定的盲目性，要求术者具备丰富的手术经验和良好的空间定位能力，必需非常熟悉颅脑的三维解剖及神经传导束的走行。然而即便如此，在术中剪开硬脑膜后，术者仍常常难以对病灶的位置迅速做出确切判断，并可能在第一个皮层切口切开后探查无果，而需要再次扩大皮层切口甚至行第二皮层切口，从而增加脑组织损伤。传统脑牵开器(脑压板)，边缘锐利，长时间牵拉可能对脑组织产生切割伤，且牵拉力度控制不一，有可能导致过度牵拉引起的脑损伤、脑梗死、脑水肿等。本研究导航组中，将神经导航与管状脑牵开器结合使用即发挥了导航的精确定位作用，又利用管状牵开器的特点，使手术创伤尽可能减小。
神经导航通过术前定位及切口设计，可以达到精准定位，使得手术切口较小，骨窗面积减小，切开脑组织的长度减短，从而减小手术创伤。结合MRIDTI和功能磁共振成像(BOLD-FMRI)，皮层切开时可以避开重要神经传导束的走行和重要功能区(如语言区、运动区等)，从而避免严重功能障碍。
文献报道神经导航融合DTI影像应用于涉及锥体束的脑肿瘤手术，可提供病灶与邻近锥体束间的三维可视化解剖信息，指导肿瘤最大范围切除并有效保护锥体束，显著提高肿瘤全切除率，降低患者术后致残率，缩短住院时间，改善患者预后生活质量。神经导航运用于颅内海绵状血管瘤的显微手术能够显著减小骨窗大小。有作者将神经导航运用于侧脑室脑膜瘤的显微手术治疗，均取得了较好的疗效，但缺乏较为详细的对照研究。本研究通过导航组与传统组进行疗效对比分析，进一步验证了导航运用的优点。
我们使用的管状牵开器为一种椭圆形管状通道，使脑组织受力均匀，避免对脑组织集中于一个方向的牵开作用力。管壁为透明材质，可以提高对周围组织的能见度。牵开器的兼容设计可以直接与常规使用的自动牵开装置机械臂相连接固定，达到固定术野的目地，且不需占用人手，使用方便。可以随意旋转以达到合适的介入角度，而不会像常规脑压板一样，对脑组织产生不同的压力和可能的切割损伤，使得对脑组织损伤减小。Greenfield等报告将管状脑牵开器结合无框架立体定向导航系统用于颅内深部病变切除手术，可以缩小皮层切口，减小脑组织和血管牵拉损伤，并且可以阻止深部白质纤维束的横断损伤，同时可达到全切肿瘤(全切率%)，且不增加手术并发症。
总之，在侧脑室脑膜瘤的手术治疗中，神经导航结合管状脑牵开器技术可以在不增加总体并发症发生率、不阻碍术野暴露、不延长手术时间的基础上，有效缩短切口长度、缩小骨瓣面积、缩短皮层切开长度、缩短术后住院时间，并且改善术后生活质量。
---医院神经外科---
熊涛王苟思义陈晓宇彭泽峰刘庆袁贤瑞李学军
中华神经外科杂志年4月第31卷第4期
金柏威“一次性牵开固定器”设计9大特点：
1、产品一体化设计，牵开装置和引导装置一起插入，能将脑组织损伤减小到最少；
2、管形为椭圆形设计，不做成圆形，既增加双目观察范围，又能更好的减小颅内压；
3、管身为透明设计，让术野更加开阔，既能观察到管身内的术野，也能透过透明管壁观察到管身外的组织情况；
4、引导装置前段小孔设计，产品插入颅内时，可减少进颅压力，便于脑积液渗出；
5、产品双手柄设计，可单手也可双手扶控，还可用软管机械手臂固定。更多选择，让医生操作更方便、手控更牢固；
6、引导装置侧面有刻度设计，便于知晓手术过程中产品插入的深度；
7、产品进端入口黑色吸光层设计，避免手术中光线反射刺眼，影响手术效果；
8、单侧手柄水平方向有15度倾斜角设计，更符合人体手术视野角度，且水平方向移动时，对脑组织切口边缘能几乎无伤害；
9、可配合立体定位导航针设计，找准病灶部位更加容易。
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